2018年临床助理执业医师机考模拟题3

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(40~42题共用题干)

男，68岁。 2个月前因妻生病住院出现焦虑不安、情绪低落、兴趣减退、失眠早醒，日渐变得反应迟钝，行动迟缓，料理家务能力也下降。妻子病愈出院已1个月，但患者病情不见好转，怀疑自己患了不治之症，且听见“医院”二字就感到紧张、恐惧、害怕。既往史阴性。入院查体：神清合作，生命体征正常，心肺未见异常，神经系统检查未见异常，ECG正常，EEG轻度异常，头颅MRI显示左侧基底节有一点状腔隙梗死灶。精神检查：未引出任何精神病性症状，有上述情绪障碍，计算力、记忆减退，但常识、抽象思维、理解判断力正常。

40.该患者精神状态最可能的诊断是

A.抑郁症

B.焦虑症

C.疑病症

D.脑器质性精神障碍

E.应激相关障碍

答案：A

精析与避错：本病符合抑郁症的表现。

41.该患者首先要考虑的鉴别诊断是

A.抑郁症

B.焦虑症

C.疑病症

D.脑器质性精神障碍

E.应激相关障碍

答案：D

精析与避错：脑器质性精神障碍的主要表现精神症状一般多发生于躯体疾病高峰期，亦偶有精神症状为首发者，有的患者精神症状的出现先于其他系统症状;精神症状多与躯体疾病的严重度相平行，即躯俸疾病严重时精神症状明显，待躯体疾病好转后，精神疾病亦减轻;精神症状多有昼轻夜重的波动性及随躯体症状的轻重而多变;病程和预后主要取决于原发躯体疾病的状况及处理是否恰当;躯体疾病所致精神障碍患者除表现明显的精神症状外，多伴有躯体和(或)神经系统的病理体征及实验室的阳性发现。

42.下列治疗策略中首选的是

A.阿米替林+阿普唑仑

B.，左洛复+阿普唑仑

C.利培酮+阿普唑仑

D.促智药+阿普唑仑

E.心理治疗+阿普唑仑

答案：E

精析与避错：抑郁症的治疗包括药物治疗，阿普唑仑属苯二氮革类药物，具有同地西泮相似的药理作用，有抗焦虑、抗惊厥、抗抑郁、镇静、催眠及肌肉松弛等作用。心理治疗，对有明显心理社会因素作用的抑郁症患者在药物治疗的同时常需合并心理治疗。根据题干，本患者需要心理治疗。故选E。

(43~44题共用题干)

男，25岁。头外伤昏迷5分钟后清醒，送医院途中再度陷入昏迷，伴呕吐。体检：浅昏迷，双侧瞳孔等大、等圆，光反射迟钝，左侧肢体肌力Ⅳ级，巴宾斯基征阳性。

43.最可能的诊断是

A.脑震荡

B.脑挫裂伤

C.硬膜外血肿

D.硬膜下血肿

E.脑内血肿

答案：C

精析与避错：硬膜外血肿的典型临床表现为有中间清醒期，即昏迷一清醒一再昏迷。当再度进入昏迷时最根本的治疗措施是立即清除血肿。根据典型的“中间清醒期”的临床表现诊断，故选C。

44.若行CT检查，典型表现是

A.颅内无异常

B.颅内散在点片状高密度影

C.颅骨内板与脑表面之间双凸镜形高密度影

D.颅骨内板下新月形高密度影

E.脑内圆形高密度影

答案：C

精析与避错：硬膜外血肿的典型的CT特点：在颅骨内板下方有双凸形或梭形边缘清楚的高密度影，CT值40～100 HU;有的血肿内可见小的圆形或不规则形的低密度区，认为是外伤时间太短仍有新鲜出血(较凝血块的密度低)，并与血块退缩时溢出的血清混合所致;少数血肿可呈半月形或新月形。故选C。

(45～47题共用题干)

男，30岁。头部外伤6小时，伤后有一过性意识障碍，3小时后再次出现昏迷。检查左颞部头皮血肿，左瞳孔散大。CT扫描显示左侧颞叶硬膜外血肿。

45.颅内出血的来源是

A.大脑前动脉

B.大脑中动脉

C.脑膜中动脉

D.颞浅动脉

E.枕动脉

答案：C

精析与避错：患者伤后出现症状较早，孝虑可能损伤了脑膜中动脉主干。故选C。

46.颞叶硬膜外血肿已引起

A.原发性脑水肿

B.继发性脑水肿

C.原发性脑干损伤

D.小脑幕切迹疝

E.枕骨大孔疝

答案：D

精析与避错：病情进展导致患侧动眼神经麻痹，出现患侧瞳孔散大是小脑幕切迹疝最有意义的临床定侧体征。故选D。

47.首选治疗方案

A.应用止皿药

B.应用脱水药

C.钻孔引流术

D.应用皮质激素类药物

E.甘露醇脱水准备开颅

答案：E

精析与避错：患者小脑幕切迹疝，首选治疗是应用甘露醇降低颅内压，然后手术开颅清除血肿。故选E。

(48 ~50题共用题干)

女，30岁。 4小时前跌伤后昏迷5分钟，清醒后步行回家。 1小时前因剧烈头痛，呕吐3次送来急诊。查体：昏迷，P 64次/分，BP 180/90mmHg，R18次/分，左瞳3mm，右瞳/mm，右上、下肢肌力3级。

48.诊断应考虑

A.脑震荡

B.脑挫伤

C.急性硬膜外血肿

D.急性硬膜下血肿

E.急性脑内血肿

答案：C

精析与避错：.硬膜外血肿发生于硬膜外腔内，颅骨和硬脑膜之间，占外伤性颅内血肿的30%~40%，主要以急性发生为主，占86%左右，有时并发其他类型血肿。一般发生在着力点及其附近，经常伴有骨折，常见于青壮年。临床表现主要有昏迷较深，持续时间较长。有明显颅内压增高改变和生命体征表现，如头痛、恶心、呕吐，呼吸、脉搏缓慢，血压升高。同时，神经系统定位征一般较明显，如出现中枢性面瘫、瞳孔不等大、失语、肢体瘫痪等。故选C。

49.应立即采取的检查方法是

A.脑电图

B.脑血管造影

C.头部CT

D.眼底检查

E.心电图

答案：C

精析与避错：CT是头部损伤的首选检查方法。在颅骨内板下方有双凸形或梭形边缘清楚的高密度影，CT值40—100 HU;有的血肿内可见小的圆形或不规则形的低密度区，认为是外伤时间太短仍有新鲜出血(较凝血块的密度低)，并与血块退缩时溢出的血清混合所致;少数血肿可呈半月形或新月形;个别血肿可通过分离的骨折缝隙渗到颅外软组织下;骨窗位常可显示骨折。此外，血肿可见占位效应。故选C。

50.应立即采取的急救措施是

A.应用促苏醒剂

B.应用降血压药

C.亚低温治疗

D.严密观察病情变化

E.静滴甘露醇，同时做开颅准备

答案：E

精析与避错：硬膜外血肿易引发脑疝，病死率极高，故急救应首选进行颅内减压，以防止脑疝的发生。常用的减压方法是静滴甘露醇。故选E。

(51~53题共用题干)

男，58岁。突然头痛呕吐，伴意识丧失30分钟。查体：神志清楚，颈部抵抗，克氏征阳性。右侧眼睑下垂，右侧瞳孔4mm，光反应消失。

51.最可能的诊断是

A.脑梗死

B.蛛网膜下腔出血

C.高血压脑出血

D.脑动静脉畸形出血

E.颅脑肿瘤

答案：B

精析与避错：蛛网膜下腔出血的临床表现：①出血症状，发病前有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因，半数病人可出现精神症状，以一过性的意识障碍多见，严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝而死亡;②脑神经损伤，以一侧动眼神经麻痹常见;③偏瘫;④视力视野障碍，蛛网膜下腔出血可沿视神经鞘延伸，眼底检查可见玻璃体膜下片状出血，发病后1小时内出现，是诊断蛛网膜下腔出血的有力证据。故选B。

52.zui好的诊断措施是

A.腰椎穿刺

B.脑电图

C.视力检查

D.头颅CT

E.视神经孔像

答案：D

精析与避错：头部CT诊断急牲蛛网膜下腔出血的准确率近100%，显示脑沟与脑池密度增高。出血后一周内CT显示最清晰，l~2周后出血逐渐吸收。另外，CT可见脑内血肿、脑积水、脑梗死和脑水肿。故选D。

53.引起病人右侧眼睑下垂，右侧瞳孔散大的最可能原因是

A.面神经麻痹

B.动眼神经麻痹

C.小脑幕切迹疝

D.糖尿病眼底病

E.右侧视神经损害

答案：C

精析与避错：根据病史，可疑小脑幕切迹疝。小脑幕切迹疝的临床表现是：①颅内压增高，表现为剧烈头痛，与进食无关的频繁的喷射性呕吐;②瞳孔的改变，患侧瞳孔变小，对光放射消失，并有患侧上睑下垂，眼球外斜;③运动障碍，对侧肢体的肌力减弱或麻痹，病理征阳性;④意识改变;⑤生命体征紊乱。故选C。

(54—56题共用题干)

男，8岁。枕部着地，昏迷5分钟后清醒，并白己回到家中，其后出现头痛并呈逐渐加重伴呕吐，1小时后不省人事，急送医院。查体：BP 130/90mmHg，P 65次/分，R 15次/分。浅昏迷，右枕部头皮挫伤，左侧瞳孔4cm，对光反应消失;右侧瞳孔2. 5mm，对光反应存在。

54.最可能的诊断是

A.脑梗死

B.蛛网膜下腔出血

C.颅内血肿

D.脑挫伤

E.颅脑肿瘤

答案：C

精析与避错：外伤性颅内血肿形成后，其严重性在于可引起颅内压增高而导致脑疝;早期及时处理，可在很大程度上改善预后。颅内血肿包括硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿、脑室内出血与血肿和迟发性外伤性颅内血肿。其中硬脑膜外血肿的诊断包括：外伤史、意识障碍、瞳孔变化、锥体束征以及进行性的血压升高、心率减慢和体温升高。故本病例可推断为颅内血肿，选C。

55.引起病人浅昏迷、左侧瞳孔散大最可能原因是

A.枕骨大孔疝

B.动眼神经麻痹

C.小脑幕切迹疝

D.颈髓损伤

E.右侧视神经损害

答案：C精析与避错：病人浅昏迷、左侧瞳孔散大，可考虑为颅内血肿的并发症——小脑幕切迹疝，故选C。枕骨大孔疝：特点是生命体征变化出现较早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚。

56.zui好的诊断措施是

A.头颅超声检查

B.脑电图

C.头颅MRI

D.头颅CT

E.头颅X线片

答案：D

精析与避错：小脑幕切迹疝的早期临床表现较轻，无脑疝临床表现。如果早期脑疝得不到积极治疗，随着颅内压进一步升高，挤压正常脑组织，压迫脑沟、脑池，临床表现相继出现。脑疝早期可无典型临床表现，而CT检查可早期诊断，优于其他临床检查。故选D。

(57~59题共用题干)

男，25岁。间断左耳流脓5个月，两个月来左外耳道干燥。近1个月来出现持续性头痛，体温38℃左右。人院前两周头痛加重，伴呕吐。 3小时前呼之不应，急诊人院。人院查体，中度昏迷，瞳孔左：右=4:2，对光反应消失，右侧肢体力弱以上肢为著，右侧霍夫曼征(+)。

57.紧急处理措施首先是

A.止吐

B.抗感染

C.静脉输入甘露醇

D.静脉输入抗癫痫药物

E.静脉输入地塞米松

答案：C

精析与避错：根据患者人院时的症状体征，诊为急性颅高压急症，此时需紧急给予20%甘露醇250ml，静脉滴注，主要作用是高渗性颅内降压，快速降低颅内压。故选C。

58.应尽快采取的检查项目是

A.腰椎穿刺术

B.血培养

C.脑电图

D.头颅X线平片

E.头颅CT

答案：A

精析与避错：根据患者“间断左耳流胺5个月”病史，结合目前症状体征，考虑为颅内感染引起的，一般脑脓肿病人多数有明显的颅内压增高。此时应尽快采取腰椎穿刺明确诊断，但腰椎穿刺对颅高压的患者有一定的危险性，有时引发或加重脑疝。选A。其他检查可作为后续辅助检查措施。

59.最可能的临床诊断为

A.自发性颅内出血

B.脑栓塞

C.脑脓肿继发脑疝

D.脑肿瘤

E.急性梗阻性脑积水

答案：C

精析与避错：根据患者“间断左耳流脓5个月”病史，结合目前颅高压、脑疝等症状体征，可诊断为脑脓肿继发脑疝，故选C。患者无明显的自发性颅内出血、脑栓塞、脑肿瘤、急性梗阻性脑积水等病史，排除。

(60~62题共用题干)

男，30岁。头痛，时有呕吐，逐渐加重1个月，近期嗜睡，反应迟钝，时有头晕、猝倒，无头部外伤及急性炎症病史。血压正常，检查见视神经盘水肿，血常规、血沉正常。

60.初步的临床诊断应考虑为

A.颅脑损伤

B.颅内肿瘤

C.颅内感染

D.急性脑疝

E.椎动脉型颈椎病

答案：D

精析与避错：患者无头部外伤及急性炎症病史，可除外颅脑损伤和颅内感染。患者病史1个月，病情渐加重，非急性脑疝。血压正常，血常规、血沉正常，旦具有颅内压增高的三联征表现，因此初步临床诊断考虑颅内肿瘤。故选B。

61.根据以上的初步诊断，其首选的辅助检查应是

A.头颅X线摄片

B.腰椎穿刺

C.脑血管造影

D.脑CT

E.脑MRI

答案：D

精析与避错：CT能使颅内软组织结构清晰显影并有较高的对比度，对诊断颅内肿瘤有很高的应用价值。故选D。

62.根据以上的检查结果，最重要的治疗是

A.降低颅内压

B.药物镇静治疗

C.手术治疗

D.抗炎治疗

E.吸氧治疗

答案：C

精析与避错：手术是颅内肿瘤最直接、最有效的治疗手段。故选C。

(63—65题共用题干)

男，40岁。头痛6个月，加重伴左侧肢体无力和呕吐。人院时查体：神志清楚，双侧视盘水肿，左侧上下肢肌力3级，病理征(+)。

63.最可能的诊断是

A.脑出血

B.脑水肿

C.脑梗死

D.蛛网膜下腔出血

E.颅内占位伴颅内压增高

答案：E

精析与避错：患者病程6个月，不符合急性或亚急性起病的脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死等疾病。患者有颅内压增高的表现。因此，最可能的诊断为颅内占位伴颅内压增高，故选E。

64.最有助于明确病因的检查方法是

A.脑血管造影

B.头颅MRI

C.头部正电子发射断层扫描

D.脑电图

E.腰椎穿刺

答案：B

精析与避错：检查颅内占位性病变最佳手段是MRI，故选B。

65.基本治疗原则是

A.实施开颅去骨瓣减压

B.去病因治疗

C.给予镇静治疗

D.止痛

E.高压氧治疗

答案：B

精析与避错：颅内占位病变治疗原则为去除病

因，首选手术治疗。故选B.

(66~68题共用题干)

男，34岁。近1个月来多次因阵发性恐惧、胸闷、濒死感在医院急诊科就诊，症状持续约半小时后消失。多次查血常规心电图及头颅CT等未见明显异常。患者为此担心苦恼，但仍能坚持工作。

66.该患者的主要症状是

A.心前区疼痛

B.急性焦虑发作

C.慢性焦虑

D.高血压危象

E.转换症状

答案：B

精析与避错：在急性焦虑发作中患者的不安和不安仝体验可表现为极度的惊恐，难以自控。患者的自主神经功能紊乱可表现为：剧烈的心跳，明显的心动过速，以致使患者感到明显的胸闷和严重的心前区不适;呼吸频率明显加快，出现呼吸急促，以至于使患者出现呼吸困难和濒死感;肌震颤明显，甚至出现四肢发抖的情况。患者的运动不安由于受到明显惊恐体验和严重躯体不适感的影响，可表现为呼叫、奔跑等情况。一般来说，急性焦虑发作1个月内连续发作3次以上，或1次发作后患者总是担心再次发作而影响到患者的社会功能或感到痛苦就可以考虑惊恐障碍的诊断。急性焦虑发作需要与心绞痛发作、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进等疾病进行鉴别诊断。

67.最可能的诊断是

A.二尖瓣脱垂

B.甲状腺功能亢进症

C.广泛性焦虑障碍

D.疑病障碍

E.惊恐障碍

答案：E

精析与避错：急性焦虑发作又称为惊恐发作。是一种突然发作的、不可预测的强烈的焦虑、恐惧、濒死感或失控感，症状在发病后约10分钟达到高峰，持续时间短，一般每次发作持续的时间不会超过l小时，大部分患者体验到明显的躯体症状而情绪症状不突出，所以，绝大多数患者首次就诊于急诊室。

68.长期治疗最适当的药物是

A.地两泮

B.甲巯咪唑

C.硝醵甘油

D.帕罗西汀

E.普萘洛尔

答案：D

精析与避错：对于惊恐障碍常用的药物有丙米嗪、帕罗西汀(SSRIs的一种)等。地西泮用于急性期，长期治疗选SSRIs作为一线药物。

(69~71题共用题干)

男，40岁。干部。近1个月出现情绪低落，对工作及娱乐圈没有兴趣，卧床多，不思饮食，人睡困难，早醒，有轻生想法。

69.最可能的诊断是

A.分裂情感性精神障碍

B.精神分裂症后抑郁

C.广泛性焦虑障碍

D.适应障碍

E.抑郁发作

答案：E

精析与避错：抑郁症临床表现为抑郁发作。以患者可体验到与处境不相称的情绪低落、思维迟缓、意志活动减退等“三低”症状为主要临床表现。目前认为抑郁症的核心症状包括情绪低落、兴趣缺乏、快感缺失和易疲乏，可伴有多种躯体不适症状，食欲减退，睡眠障碍，自杀观念和行为等。

70.目前治疗宜首选

A.传统抗精神病药物

B.非典型抗精神病药物

C.MAOI

D.三环类抗抑郁药

E.SSRJs

答案：E

精析与避错：抑郁症的可能发病原因之一是中枢神经系统的某些部位5-羟色胺的相对或绝对的不足或缺乏。SSRIs类药物的主要作用原理在于在中枢神经系统通过选择性地抑制5-HT的再摄取而产生抗抑郁效果。由于其独特的优点和临床疗效，目前该类药物已经成为抗抑郁治疗的一线药物。

71.经过上述所选择药物治疗2周后，患者的症状逐渐加重，表现为卧床不动，不说话，并有严重的自杀企图，此时宜选择的治疗措施是

A.非典型抗精神病药

B.电抽搐治疗

C.SSRls+碳酸锂

D.三环类抗抑郁药+碳酸锂

E.舒必利

答案：B

精析与避错：在抑郁症患者出现严重自杀企图，或出现抑郁性木僵，或严重拒食等情况下，电抽搐治疗是一种强有力的治疗手段，有时甚至成为首选的治疗方法。

(72~4题共用题干)

男，17岁。骑摩托车时不慎摔倒，左颞顶着力，短暂昏迷后清醒。伤后30贫钟送医院，急诊头颅CT示左颞顶颅骨骨折。2小时后头痛加剧，逐渐昏迷，左侧瞳孔散大，右侧肢体瘫痪。

72.为明确诊断，应首选的检查是

A.颅骨以及颈部正侧位X线片

B.颈部CT

C.头颅MRI

D.脑电图

E.头颅CT

答案：E

精析与避错：小脑幕上硬脑膜外血肿多数首先形成小脑幕切迹疝，在意识改变的同时，出现瞳孔变化。初期因动眼神经受到刺激，致使患侧瞳孔缩小，继之由于患侧动眼神经受压而患侧瞳孔散大。头颅CT可以明确诊断。

73.首先考虑的诊断是

A.颈椎损伤、颈髓受压

B.脑挫裂伤、脑干损伤

C.急性硬脑膜外血肿、小脑幕切迹疝

D.急性硬脑膜下血肿、脑挫裂伤

E.急性硬脑膜下血肿、枕骨大孑L疝

答案：C

精析与避错：急性硬脑膜外血肿典型临床表现为有中间清醒期，伤后有一过性的意识障碍后清醒，经过一段时间后再度进入昏迷。首次昏迷是因脑震荡，再次昏迷是颅内血肿的进行性压迫造成的。

74.应采取的有效治疗措施是

A.立即收入病房，观察生命征变化

B.应用抗生素

C.急诊行血肿清除减压术

D.立即应用降颅压药物

E.急诊行颈椎牵引术

答案：C

精析与避错：因为怀疑脑疝形成，急珍行血肿清除减压术势在必行。

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