2017年临床助理医师《呼吸系统》精讲精练(13)

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第十三单元 脓胸

【疾病概述】

胸膜腔内脓液积聚即为脓胸(Empyema)。肺部炎性病变如肺炎、肺脓疡、支气管扩张等感染蔓延至胸膜腔，颈后间隙及纵膈感染或纵膈淋巴结炎侵犯胸膜腔，外伤性血胸继发感染、开放性胸外伤及胸内异物，外伤性、自发性或内镜检查导致的食管破裂，胸部手术如肺、食管、纵膈手术，败血症或脓毒血症所致的胸膜化脓性炎症以及膈下脓肿或肝脓疡破溃入胸膜腔等，均可导致脓胸。由于抗生素的广泛应用，脓胸发生率有所降低且症状可以不典型，脓液可以量少、稀薄且无臭味。早期脓胸与其他原因引起的胸腔积液易于混淆，但胸腔积液生化检查及细菌涂片革兰染色可帮助鉴别。

根据病史、全身中毒症状、胸部体征、实验室检查、影像学检查(胸片、胸部CT、经胸壁B超)、诊断性胸腔穿刺及胸腔积液实验室检查等，可作出脓胸的诊断。

治疗

一、急性脓胸

1. 控制感染

根据病原菌及药敏试验选用有效足量的抗菌素，以静脉给药为好，观察疗效并及时调整药物和剂量。

2. 脓腔引流

一旦脓胸诊断确立，应首先行胸腔闭式引流。渗出期全脓胸，选用大口径引流管行胸腔闭式引流;包裹性脓胸，则可在CT或B超引导下穿刺抽吸并尽可能进行闭式引流，除非脓液很少;纤维素化脓期脓胸，可用大口径引流管行肋间或切除一小段肋骨经肋床引流。包裹性脓胸则在脓腔最低位置管引流;急性脓胸行胸腔闭式引流10～14天以后，脏壁层胸膜易发生粘连，闭式引流管水柱波动很小时可以改为开放式引流。

3. 脓腔灌洗

脓腔灌洗应用链激酶或尿激酶稀释液注入胸腔，使纤维素溶解后由胸管引流出，可减少胸膜增厚的发生。

4. 手术治疗

胸腔镜下或开胸行脓腔分隔去除、纤维素剥脱、冲洗等处理，同时可以对原发病进行处理，然后行胸腔闭式引流。

手术时机的掌握很重要，多灶性包裹性脓胸、肺脓疡合并脓胸等，由于非手术治疗难以获得满意效果，宜尽早手术以减轻消耗，减少肺功能损害。早期进行脓胸廓清术可使还在尽快恢复，缩短病程与住院时间。

5. 全身支持治疗

全身支持治疗包括对症治疗、加强营养等。

二、慢性脓胸

1. 全身治疗

全身治疗应用有效抗生素控制感染，加强营养，纠正低蛋白血症和贫血，治疗并发症如糖尿病以及病因治疗，适当活动改善心肺功能。

2. 改进脓腔引流

引流管过细或位置不合适造成脓液潴留时，应重新改进引流。脓液多时可接水封瓶引流，当脓液少于50mL/d时可改为开放式引流。

3. 胸膜纤维板剥脱术

慢性脓胸可以形成一个厚的、机化的纤维外壳覆于脏层胸膜上，限制肺膨胀。应用纤维板剥脱术可以切除病理性外壳，使肺充分膨胀，消灭脓腔，改善呼吸运动，能使肺功能得到最大恢复，并且保持胸廓的正常形态。纤维板剥脱术适用于慢性脓胸早期、肺内无病变、肺组织能复张的慢性脓胸。

4. 胸廓成形术

分为胸膜外胸廓成形术与改良的胸膜内胸廓成形术。前者适用于范围较局限而病程较短的慢性脓胸，手术只在骨膜下切除部分肋骨，保留壁层胸膜，使胸壁塌陷，以清楚脓腔。后者适用于肺内有病变而脓腔范围较大的慢性脓胸或结核性脓胸。

5. 胸膜肺切除术

适用于慢性脓胸，同时肺内有广泛而严重病变，其他手术均不能根治者。

6. 带蒂肌瓣或大网膜移植填充术

在上述手术后残腔很大、肋间肌不能完全填充者，或手术失败、脓胸复发者，或有支气管胸膜瘘者，可同时采用带蒂肌瓣(胸大肌、背阔肌、前锯肌或骶棘肌)或带蒂大网膜移植填充，以消除残腔。

例题：

1、根据胸部创伤分类，下列属于开放性损伤的是 。

A.胸部皮肤有伤口，肺压缩40%; B.气胸伴皮下气肿

C.肋骨骨折并气胸 D.肋骨骨折并血胸

E.心包填塞

2、下列哪些检查对诊断肋骨骨折最有意义 。

A.受伤史 B.X线检查 C.血气分析

D.局部压痛 E.合并皮下气肿

3、肋骨骨折最重要的治疗原则是 。

A.骨折复位 B.骨折固定 C.功能锻炼

D.促进骨折愈合 E.预防及治疗并发症

参考答案

1、A 2、B 3、E

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