2017年临床助理医师《呼吸系统》精讲精练(9)

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第九单元 胸腔积液

正常胸液的平衡：

正常人约3-15ml在呼吸中起润滑作用，其生成和吸收是动态平衡的;壁层胸膜胶体渗透压-34、静水压30(-4);脏层胸膜体渗透压-34、静水压11(-23);胸腔液体渗透压-8、胸腔内负压-5(-13);液体从壁层进入胸膜腔再被脏层吸收;

毛细血管静水压、血浆胶体渗透压、胸水的渗透压决定生成和吸收的平衡;

最新理论认为壁层淋巴管吸收胸水的90%;

常见胸腔积液的原因：

渗出性胸膜炎最多见，结核和恶性肿瘤最多;

漏出液：

心源性-心衰、缩窄性心包炎、限制性心肌病;

肝源性-肝硬化;

肾源性-NS、肾小球肾炎、肾衰;

血管源性-上腔静脉阻塞综合征;

渗出液：

感染-肺炎、胸膜炎、肺结核

CTD-狼疮、RA、SS、血管炎;

肿瘤-肺癌、胸膜间皮瘤、淋巴瘤、转移瘤;

临床表现：

>500ml出现症状;

胸闷、呼吸困难、扣诊浊音、呼吸音减低;

结核性胸膜炎多见于中青年;肺癌胸膜转移多见于中老年;炎症多伴有发热和胸痛，大量积液后胸痛缓解;

影像学检查：

>300ml时肋膈角变钝;

积液影-弧形上缘，平卧后积液散开使肺野透亮度降低;

CT、Bus可以定位胸水;

胸水的实验室检查：

常规检查：

颜色-漏出液淡黄色、渗出液深黄色、血性、乳白色、黑色、巧克力色;

透明度-漏出液清亮、渗出液浑浊

比重-漏出液<1.018、渗出液>1.018;

凝固性-漏出液不易自凝、渗出液容易自凝

细胞学：

漏出液<100/ul;淋巴细胞和间皮细胞为主;

渗出液>500/ul;中性粒细胞-急性炎症、淋巴细胞-结核性或恶性、嗜酸性粒细胞-结缔组织病或寄生虫、红细胞-结核性或恶性、肿瘤细胞、狼疮细胞-SLE

生化检查：

蛋白质：

漏出液-黎氏试验(-)、蛋白<30g/L，白蛋白为主，胸水/血清<0.5

渗出液-黎氏试验(+)、蛋白>30g/L，蛋白成分类似血浆，胸水/血清>0.5

糖：

漏出液葡萄糖与血清近似;渗出液多低于血糖水平

结核性、化脓性、恶性、类风湿关节炎性胸水<60mg/dl

乳酸脱氢酶：

>200IU/L、比值>0.6提示为渗出液;反映胸膜的炎症程度;

脂类：

TG高为乳糜胸(胸导管破裂)、CHO高为假性乳糜胸(陈旧性积液CHO积聚)

淀粉酶：

急性胰腺炎伴胸腔积液时淀粉酶升高;

溶菌酶：

正常<5mg/L，结核性胸膜炎时>30mg/L

腺苷脱氨酶：

存在于T细胞内，正常<45U/L，结核性胸膜炎时>100U/L;

癌胚抗原：

胎儿早期消化管可以合成，孕6个月后减少，出生后含量极低;升高可以见于70%的肺癌患者，与病情有平行关系;

胸水CEA>血清CEA提示恶性胸水;

铁蛋白：

恶性胸水增高;

诊断和鉴别诊断：

诊断性胸腔穿刺：根据light标准判断是渗出液还是漏出液

Light标准：符合一个就是渗出液;

胸腔积液中的蛋白定量/血清蛋白>0.5;胸水LDH/血清LDH>0.6;(>200IU/L)

漏出液和渗出液的鉴别

比较项目	漏出液	渗出液
外观	清晰透明、淡黄色	混浊、黄色、血性、脓性
比重	<1.018	>1.018
凝固性	不	自凝
粘蛋白试验	-	+
总蛋白	<25g/L <0.5	>30g/L >0.5
LDH	<200 <0.6	>200 >0.6
有核细胞	<100/ul 淋巴和间皮细胞	>500/ul 中性为主，结核和CTD以淋巴为主

治疗：

病因治疗最重要

结核性胸膜炎：结核性胸膜炎是最常见的感染性胸膜炎

全身抗结核治疗;

胸腔穿刺放液、置管引流-首次<600ml,此后每次<1000ml，每周1-2次;放得过多过快，可能产生肺水肿;剧咳、气促、咳大量泡沫痰、双肺布满湿罗音、PaO2降低，给予吸氧、利尿、GC;发现胸膜反应，头晕、心悸、冷汗、四肢发凉、脉细速，立即停止，患者平卧，皮下注射肾上腺素防止休克;

糖皮质激素可以减轻结核毒性反应、促进胸水吸收，只用于急性期，应在抗结核药物保驾下用，中毒症状减轻、胸水明显吸收后应逐渐停药，疗程共6w;

脓胸：

细菌是常见的病原体，抗生素+引流脓液;

恶性胸水：

积极治疗原发肿瘤，可在胸腔内注入化疗药物;

由于胸水增长快，需要反复抽液，但容易引起蛋白丢失;

注入滑石粉使胸腔粘连;

胸腔穿刺放液：

适应症-诊断确定积液的性质、治疗缓解症状或胸腔内注射药物;

禁忌-出血、一般差、局部感染;

操作注意-避免深呼吸和咳嗽、不要在9肋间以下穿刺(肺下界上1-2肋间)、

穿刺点在肋骨上缘、操作中防止空气进入、抽液时助手固定针头、首次<600ml、以后每次<1000ml;可能产生肺水肿;剧咳、气促、咳大量泡沫痰、双肺布满湿罗音、PaO2降低，给予吸氧、利尿、GC;发现胸膜反应，头晕、心悸、冷汗、四肢发凉、脉细速，立即停止，患者平卧，皮下注射肾上腺素防止休克;

例题：

1.感染性胸膜炎最常见的瘸原菌是

A.肺炎链球菌

B.溶血性链球菌

C.金黄色葡萄球菌

D.结核杆菌

E.绿脓杆菌

【正确答案】 D

2.诊断渗出性胸膜炎下列哪项检查最有价值

A.临床症状和体征

B.胸部X线检查

C.超声波检查

D.胸部CT

E.胸腔穿刺液检查

【正确答案】 E

3.结核性渗出性胸膜炎，胸腔穿刺抽肘，下列哪项是错误的

A.严格无菌操作

B.抽液不宜过快、过多

C.每周可以3次

D.穿刺发生“胸膜反应”不影响继续抽液

E.抽液后胸腔内可以不用药

【正确答案】 D

【答案解析】

胸膜反应是指因诊断或治疗胸膜疾病行胸膜腔穿刺的过程中，患者出现的连续咳嗽、头晕、胸闷、面色苍白、出汗、甚至昏厥等一系列反应。胸膜反应是胸膜穿刺过程中较严重的并发症，通过对患者进行护理干预，胸膜反应可明显减少。

一旦出现胸膜反应，立即停止胸穿取平卧位，注意保暖，观察脉搏、血压、神志的变化。症状轻者，经休息或心理疏导即能自行缓解。对于出汗明显、血压偏低的患者，给予吸氧及补充10%葡萄糖500ml。必要时皮下注射1∶1000肾上腺素0.3~0.5mL,防止休克。

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