2017年临床助理医师《呼吸系统》精讲精练(3)

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第三单元 支气管哮喘

一、概述

支气管哮喘是一种气道慢性炎症，易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道狭窄临表为反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常常出现广泛多变的可逆性气流受限。

二、病因和发病机制

1、病因：目前尚不清楚，可能与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。

2、发病机制：

(1)免疫-炎症机制：气道慢性炎症是哮喘的本质。

(2)神经机制：支气管哮喘与β-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关。

(3)气道高反应性：气道炎症是导致气道高反应性的重要机制。

三、临表

1、症状：

发作性伴有哮鸣音的呼气性呼困或发作性胸闷和咳嗽为主要症状;

咳嗽变异性哮喘可仅以咳嗽为唯一症状;

运动型哮喘则多于运动时出现胸闷、咳嗽和呼困。

2、肺部听诊：哮鸣音、寂静胸(寂静熊为重度哮喘发作表现)

四、实验室和其他检查

1、呼吸功能检查：主要检查手段

(1)通气功能检测：一秒钟用力呼气容积占用力肺活量(FEV1/FVC)、最大呼气流量(PEF)、最大呼气中期流速(MMEF)均减少，FVC降低，残气量(RV)增加，RV/TLC增高。

(2)支气管激发试验(BTP)：测定气道反应性来诊断变异性哮喘，试验阳性FEV1下降>=20%

(3)支气管舒张试验(BDT)：测定气道气流受限的可逆性，服用β2-受体激动剂较用药前FEV1增加>=12%，且其绝对值>=200ml，为舒张试验阳性。

确诊首选支气管舒张试验、支气管激发试验

2、动脉血气分析：不能确诊支气管哮喘，能用于判断病程。

(1)急性发作时：PaO2降低、PaO2降低、PH上升，呼碱合并代酸;

(2)重症哮喘：PaO2降低、PaO2上升，呼酸合并代酸。

3、X-ray：哮喘发作期可见两肺透亮度增加，并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。

五、诊断与鉴别诊断

支气管哮喘分急性发作期和非急性发作期(慢性持续期)

1、急性发作期分度(列几项做题常用的指标，其余见书)

临床特点轻度中度重度危重

精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁

辅助呼吸肌活动和三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动

脉率(次/分)<100100~120>120慢或不规则

奇脉无可有常有无

2、心源性哮喘与支气管哮喘的用药鉴别(注意区别)

(1)可同时用于两种疾病的药：氨茶碱

(2)只能用于支气管哮喘的药：肾上腺素(或异丙肾)

(3)只能用于心源性哮喘的药：吗啡

☞异丙肾上腺素：主要用于支气管哮喘急性发作，以舌下或喷雾给药，疗效快而强，反复应用可因受体的生理性向下调节而产生耐药性，止喘疗效下降，同是对体内肾上腺素等舒张支气管的作用产生耐药，故异丙肾上腺素不可反复用于支气管哮喘病人。

3、支气管哮喘可并发：气胸、纵膈气肿、肺不张等

六、治疗与预防

1、脱离变应原

2、药物治疗：支气管舒张药、控制哮喘发作药

(1)支气管舒张药：β2-受体激动剂(沙丁胺醇、特布他林)、抗胆碱药(异丙托溴铵)、茶碱类(氨茶碱)

(2)控制哮喘发作药：

糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物;

吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法，可用布地奈德，不良反应最小;

白三烯(LT)调节剂;

色甘酸钠：非糖皮质激素抗炎药，可预防哮喘发作。

3、正压机械通气指征：

(1)呼吸表浅有暂停现象;

(2)神志不清或昏迷;

(3)充分氧疗后PaO2<60mmHg;

(4)PaCO2>50mmHg。

支气管哮喘急性发作治疗原则：能吸入不口服，能口服不注射。

例题：

1.对咳嗽、咳痰病人，护理措施错误的是

A.保持室内空气新鲜，温、湿度适宜

B.咳脓痰者注意口腔护理

C.痰稠不易咳出，鼓励多饮水，施行雾化吸人

D.痰多可在饭后行体位引流

E.痰多且无力咳出者，帮助翻身拍背

2.哮喘持续状态的处理，下列哪项是错误的

A.控制感染 B.纠正脱水

C.解除支气管痉挛 D.肌注吗啡镇静

E.纠正缺氧

3.成人浸润型肺结核的感染途径是

A.组织蔓延 B.接触传染

c.经呼吸道传染 D.遗传

E.食物传染

参考答案

1.D 2.D 3.C

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