2017年临床助理医师《呼吸系统》精讲精练(1)

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第一单元 慢性阻塞性肺疾病

病程发展：慢支→COPD→肺动脉高压→肺心病

慢支+肺气肿=COPD

一、病因和发病机制

(一)慢支

1、外因：

吸烟：最密切，主要是支气管杯状细胞增生致粘液分泌增多;

感染：流感嗜血杆菌为主及肺炎球菌;

理化;气候;过敏(COPD与过敏无直接关系)

2、内因：

自主神经功能失调：副交感神经亢进，气道反应性增高;

呼吸道局部防御和免疫功能降低：SigA减少

(二)阻塞性肺气肿

1、慢支炎症使细支气管部分阻塞，“气体进多出少，只进不出”。

2、慢性炎症破坏小支气管壁软骨，失去其支架作用，致使呼气时支气管过度缩小或缩闭，导致肺泡内残气量增加。

3、反复肺部感染和慢性炎症

4、α1-抗胰蛋白酶缺乏。

二、病理生理

1、慢支：早期主要为小气道功能异常，随着病情加重出现大、小气道气流阻塞。

COPD的气流受阻，不完全性可逆;支气管哮喘是完全可逆的，两者注意区别。

2、肺气肿：呼吸功能主要表现为残气容积增加。

三、临表

症状：慢性反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息。急性发作伴有细菌感染时咳黄色脓性痰，且咳嗽加重、痰量增加。喘息型慢支有支气管痉挛，可出现喘息，常伴有哮鸣音。

☞题目中慢支病人出现黄色脓性痰表示慢支急性发作。

体征：并发肺气肿时出现桶状胸，触觉语颤减弱，叩诊过清音。

四、辅助检查

呼吸功能检查

1、 慢支：FEV1/FVC(一秒钟用力呼气容积/用力肺活量)<70%，

2、 正常80%

3、 肺气肿：RV/TLC(残气容积/肺总量)>40%

五、诊断鉴别诊断

1、诊断：

(1)慢支：根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连续两年以上，排除其他原因“3+2=慢支”;每年持续不足三个月，但有明确的客观检查依据亦可诊断。

(2)肺气肿：桶状胸+两肺透亮度增加

2、鉴别诊断：

(1)支气管哮喘：一般无慢性咳嗽、咳痰史，发作时两肺满布哮鸣音，缓解后可无症状;

(2)支扩：杵状指+X线示卷发症;

(3)肺结核;

(4)肺癌：痰脱落细胞检查或经县委气管镜检查(金标准)

六、COPD的概念：指具有气道阻塞特征的慢支和肺气肿。气道阻塞的轻重通常由FEV1/FVC降低的程度来确定。

七、并发症

1、肺部急性感染;

2、自发性气胸：患侧胸部隆起，叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，气管移向健侧等，X线示气胸征。

3、慢性肺心病：是肺气肿的主要并发症。

八、治疗和预防

1、治疗：

(1)稳定期治疗：支气管舒张药(沙丁胺醇气雾剂、异丙托溴铵等);茶碱类;糖皮质激素;祛痰药;

(2)急性加重期治疗：低流量吸氧，发生低氧血症者可导管吸氧，浓度28~30%;吸氧浓度(%)=21+4*氧流量

2、预防：戒烟是预防COPD的重要措施

例题：

1.有关慢性支气管炎诊断标准，咳嗽、咳痰反复发作时间应为

A.每年发作至少3个月，持续10年以上

B.每年发作至少1个月，持续2年以上

C.每年发作至少2个月，持续3年以上

D.每年发作至少3个月，持续2年以上

E.每年发作至少6个月，持续4年以上

答案：D

2.慢性支气管炎患者的植物神经功能失调表现为

A.副交感神经功能亢进

B.交感神经功能低下

C.受体功能亢进

D.β受体功能亢进

E.副交感神经功能低下

答案：A

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