2018执业药师《药学综合知识与技能》知识点2

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4.寒热往来的临床意义

寒热往来，是半表半里证的特征。

若寒战与壮热交替，发有定时，一日一次或二、三日一次者，则为疟疾。由于疟邪伏藏于半表半里之间，入与阴争则寒，出与阳争则热，故其病寒热往来，休作有时，并常有头痛欲裂、汗出热退，持续反复，经久不愈的特点。

(二)表证辨汗、自汗、盗汗、绝汗、战汗的临床表现及意义

汗为心液，是阳气蒸化津液，出于体表而成，即所谓“阳加于阴谓之汗”。

1.表证辨汗

表证是病位在肌表，了解表证有汗与无汗，往往可以分辨感受外邪的性质和正气的盛衰。表证无汗，多属外感寒邪，如伤寒表实证之类，寒主收敛，使腠理致密，汗孔闭塞所致。表证有汗，多属外感风邪，如太阳中风证之类，它如外感风热，以及卫阳虚弱，复感外邪的表证，都可以见到出汗，因风性开泄，热性升散，均可使腠理疏松而汗出。

2.自汗

经常汗出不止，活动后加重的是自汗，多因气虚卫阳不固所致。故常伴有神疲、乏力、气短，畏寒等阳气虚损的症状。

3.盗汗

入睡则汗出，醒后则汗止，谓之盗汗，多因阴虚而致。阴虚则阳亢，阳热亢盛，蒸发阴津而为汗，故常伴有五心烦热、失眠、颧红、口咽干燥等症。

4.绝汗

病情危重之时，大汗不止，称为绝汗，常见于亡阴，亡阳。

若大汗淋漓，伴有呼吸喘促、神疲气弱、四肢厥冷、脉微欲绝等症，则为亡阳之汗，元气欲脱，津随气泄的危候。

若病势危重，汗出而黏如油，躁扰烦渴，脉细数疾者，则为亡阴之汗，内热涸竭之阴津外泄之危候。

5.战汗

先见全身恶寒战栗，而继之汗出的为战汗，是邪正相争，病变发展的转折点。

(三)疼痛的性质特点及不同部位疼痛的临床意义

1.疼痛的性质特点及临床意义

(1)胀痛 指疼痛伴有胀满或胀闷。多为气滞所致，在很多部位都可以出现，以胸脘、腹部为最多。如胃脘胀痛，则为中焦寒凝气滞，胸胁胀痛，则为肝郁气滞等。头部胀痛，则多见于肝阳上亢或肝火上炎的病证。

(2)重痛 疼痛并伴有沉重的感觉称为重痛。多见于头部、四肢及腰部，多因湿邪困遏气血所致。湿性重浊而黏腻，湿滞于经脉，则令人有沉重的感觉。如头沉而痛，四肢困重疼痛，腰重坠而痛者，均属湿证。

(3)刺痛 刺痛即疼痛如针刺。是瘀血疼痛的特点之一，以胸胁、少腹、小腹、胃脘部出现为多。

(4)绞痛 痛如绞割，是为绞痛。多因有形实邪闭阻气机而成，如心血瘀阻引起的真心痛，

蛔虫上窜引起的脘腹痛，石淋引起的腰痛或小腹痛等，往往都具有绞痛的性质。

(5)灼痛 痛有灼热感而喜凉为灼痛。常见于两肋或胃脘部。

(6)冷痛 痛有冷感而喜暖的为冷痛。常见于头、腰、脘腹部的疼痛，多因寒邪阻络或为阳气不足，脏腑、经络不得温养而成。

(7)隐痛 疼痛并不剧烈，可以忍耐，却绵绵不休，持续时间较长，一般多是气血不足，阴寒内生，气血运行滞涩而成。多见于头、脘、腹、腰部的虚性疼痛。

(8)掣痛 抽掣或牵引而痛，即为掣痛，多由筋脉失养或阻滞不通所致，因肝主筋，故掣痛多与肝病有关。

2.不同部位疼痛的临床意义

(四)口渴与饮水、食欲与食量及口味异常的临床意义

1.口渴与饮水异常变化的临床意义

口渴多饮，常见于热证，大渴喜冷饮，为热盛伤津;渴喜热饮，饮量不多或口渴欲饮，水入即吐，小便不利，多为痰饮内停，水津不能上承之证;口渴而不多饮，常见于急性热病，多属热人营血;口干，但欲漱水不欲咽，可见于瘀血;大渴引饮，小便量多，是为消渴。

2.食欲与食量异常变化的临床意义

食欲减退或不欲食，胃纳呆滞，多是脾胃功能失常的表现。若食少见于久病，兼有面色萎黄、形瘦、倦怠等症者，属脾胃虚弱;而食少伴有胸闷、腹胀、肢体困重、舌苔厚腻者，则多是脾湿不运。

厌恶食物或恶闻食臭，即为厌食，又称“恶食”，多见于伤食。妇女怀孕，亦可有厌食的反应，多因妊娠后冲脉之气上逆，胃失和降所致。厌油腻厚味，多见于肝胆脾胃湿热的病证。

食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿者，为消谷善饥，往往身体反见消瘦，这是胃火炽盛，腐熟太过所致，如《灵枢·师传》所说：“胃中热则消谷，令人悬心善饥”。

有饥饿感，但不想吃，或进食不多者，称为饥不欲食。多因胃阴不足，虚火上扰所致。易饥多食，但大便溏泻，倦怠乏力，属胃强脾弱。

有嗜食生米、泥土等异物，尤多见于小儿，往往是虫积的征象。妇女妊娠偏嗜某种食物，一般不属病态。

疾病过程中，食量渐增，表示胃气渐复，食量渐减，常是脾胃功能衰退的表现。若久病之人，本不能食，但突然反而暴食，这是中焦脾胃之气将绝的征象，称为

“除中”，也是“回光返照”的一种表现。

3.口味异常的临床意义

主要是询问患者口中的异常味觉与气味。口苦，多见于热证，特别是常见于肝胆实热的病变;口甜而腻，多属脾胃湿热;口中泛酸，多为肝胃蕴热;口中酸馊，多为食积内停;口淡乏味，常见于脾虚不运。

四、切诊

1.脉诊的部位

2.寸口脉分候脏腑

现临床常用的划分的方法是：右寸候肺，右关候脾胃，右尺候肾(命门)，左寸候心，左关候肝，左尺候肾。

(二)常见病脉的脉象和主病

1.浮脉与主病

[脉象]“举之有余，按之不足”。轻取即得，重取稍弱。特点是脉象显现部位表浅。

[主病]浮脉主表。浮而有力为表实，浮而无力为表虚。

2.沉脉与主病

[脉象]轻取不应，重按始得。特点是脉象部位深在。

[主病]病邪在里。有力为里实，无力为里虚。

3.迟脉与主病

[脉象]脉来迟慢，一息不足四至(相当于每分钟脉搏在60次以下)。

[主病]主寒证。有力为冷积，无力为阳虚。

4.数脉与主病

[脉象]一息脉来五至以上(相当于每分钟脉搏在90次以上)，“去来促急”。

[主病]主热证。有力为实热，无力为虚热。

5.虚脉与主病

[脉象]三部脉举按皆无力，隐隐蠕动于指下，令人有一种软而空豁的感觉，是无力脉的总称。

[主病]气血两虚，尤多见于气虚。

6.实脉与主病

[脉象]脉来去俱盛，三部举按皆较大而坚实有力，是有力脉的总称。

[主病]主实证。邪气实而正气不虚，邪正相搏，气血壅盛之证。

7.滑脉与主病

[脉象]“往来流利，如盘走珠”，指下有一种圆滑感。

[主病]痰饮、食滞、实热等。平人脉滑而冲和，是营卫充实之象。妇人妊娠亦常见滑象，是血气充盛而和调的表现。

8.涩脉与主病

[脉象]往来艰涩不畅，有如轻刀刮竹。

[主病]气滞、血瘀、精伤、血少。

9.细脉与主病

[脉象]脉来细小如线，软弱无力，但应指明显。

[主病]气血两虚，诸虚劳损，又主湿病。

10.洪脉与主病

[脉象]“洪脉极大，状如洪水，来盛去衰，滔滔满指”。即脉体阔大，充实有力，来的力量较去的力量为大。

[主病]邪热亢盛。久病气虚，或虚劳、失血、久泄等病证而见洪脉，则多属邪盛正衰的危证。

11.弦脉与主病

[脉象]端直以长，如按琴弦。

[主病]肝胆病、痛证、痰饮等。弦大兼滑，阳热为病;弦紧兼细，阴寒为病;虚劳内伤，中气不足，肝病乘脾，也常见弦脉;若弦而细劲，如循刀刃，便是全无胃气，病多难治。

12.代脉与主病

[脉象]脉来缓弱而有规则的歇止，间歇时间较长。

[主病]主脏气衰微。风证、痛证、七情惊恐、跌扑损伤诸病而见代脉，多属因病而致脉气不能衔接，与脏气衰微或“一脏无气”的代脉有所不同。

第三节　辨证

一、八纲辨证

(一)表证、里证的临床表现、相互关系及辨证鉴别要点

表里辨证是辨别病变部位和病势趋向的一种辨证方法。一般地说，病在皮毛、肌腠，部位浅在者属表证，病在脏腑、血脉、骨髓，部位深在者属里证。

(二)寒证、热证的临床表现、相互关系及辨证鉴别要点

(三)虚证、实证的临床表现、相互关系及辨证鉴别要点

(四)阴证、阳证的形成、临床表现和辨证鉴别要点

二、脏腑辨证

(一)心病主要证候的临床表现及辨证要点

心病主要证候有心气虚与心阳虚、心血虚与心阴虚、心血瘀阻与心火亢盛证。

(二)肺病主要证候的临床表现及辨证要点

肺病主要证候有肺气虚与肺阴虚、风寒犯肺与风热犯肺、燥热犯肺与痰浊阻肺证。

(三)脾病主要证候的临床表现及辨证要点

脾病的主要证候有脾气虚与脾阳虚、寒湿困脾与脾胃湿热证。

(四)肝病主要证候的临床表现及辨证要点

肝病主要证候有肝气郁结、肝火上炎、肝阳上亢、肝风内动、肝阴虚、肝血虚、肝胆湿热、寒滞肝脉证。

(五)肾病主要证候的临床表现及辨证要点

肾病的主要证候有肾阳虚、肾阴虚、肾精不足、肾气不固、肾不纳气。

(六)六腑病变主要证候的临床表现及辨证要点

六腑病变的主要证候有胃寒、胃热(火)、食滞胃脘、胃阴虚、大肠湿热、大肠津亏、膀胱湿热证。

(七)脏腑兼病主要证候的临床表现及辨证要点

脏腑兼病主要的证候有心肺两虚、心脾两虚、心肾不交、肺脾两虚、肝火犯肺、肺肾阴虚、肝脾不调、肝胃不和、脾肾阳虚与肝肾阴虚证。

三、气血津液辨证

(一)气病主要证候的临床表现及辩证要点

气的病变很多，一般可概括为气虚、气陷、气滞、气逆四种。

(二)血病主要证候的临床表现及辨证要点

血的病证颇多，概括起来主要有：血虚、血瘀、血热、血寒四个方面。

(三)气血同病常见证候的临床表现及辨证要点

1.气滞血瘀证的临床表现及辨证要点

气滞血瘀证临床常见胸胁胀满走窜疼痛，性情急躁，并兼见痞块刺痛拒按，舌紫暗或有瘀斑等。妇女还可见月经闭止，或痛经、经色紫暗有块，乳房胀痛等症状。一般以病程较长和肝经循行部位的疼痛痞块为辨证要点。

2.气血两虚证的临床表现及辨证要点

气血两虚证临床常见少气懒言，乏力自汗，面色苍白或萎黄，心悸失眠，舌淡而嫩，脉细弱等。多以气虚与血虚的症状同见为辨证要点。

3.气不摄血证的临床表现及辨证要点

气不摄血证临床常见出血的同时，见有气短，倦怠乏力，面色苍白，脉软弱细微、舌淡等气虚的症状。多以出血和气虚症状同见为辨证要点，脾有统摄血液在脉中运行和运化水谷精微的功能，所以气不摄血证，也常可见到脾虚的症状表现。

4.气随血脱证的临床表现及辨证要点

气随血脱证临床常见大量出血的同时，见面色

(白光)白，四肢厥冷，大汗淋漓，甚至晕厥，脉微细或弱等症。多以大量出血时，随即出现气脱的症状为辨证要点。

(四)津液不足、水肿的临床表现及辨证要点

1.津液不足证的临床表现及辨证要点

津液不足证临床常见口渴咽干，唇燥舌干少津或无津，皮肤干燥，甚或干瘪，或见下肢萎弱，或小便短少，大便干结，脉多细数。

2.水肿的临床表现及辨证要点

水肿的临床表现，常见下肢浮肿，甚或一身面目悉肿，或单纯腹大如鼓，脉象沉弦，舌淡苔白滑或舌质胖大的症状。水肿有阳水和阴水的区别，一般阳水以发病急，来势猛，先见眼睑头面，上半身肿甚者为辨证要点。阴水以发病较缓，足部先肿，腰以下肿甚，按之凹陷不起为辨证要点。

腰膝酸软，滑精早泄，多见于

A.肾阳虚证

B.肾阴虚证

C.肾精不足证

D.肾气不固证

E.肾不纳气证

『正确答案』D

A.心悸气短，体倦乏力　　B.心悸胸闷，形寒肢冷

C.心悸心烦，唇舌色淡　　D.心悸心烦，潮热盗汗

E.心悸胸闷，心前区刺痛

心气虚证常见

『正确答案』A

心血虚证常见

『正确答案』C

心阴虚证常见

『正确答案』D

心阳虚证常见

『正确答案』B

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