2019年执业医师考试实践技能考点：消化性溃疡

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1.概述

消化性溃疡是指胃肠道黏膜被自身消化而形成的溃疡，可发生于食管、胃、十二指肠、胃-空肠吻合口附近以及含有胃黏膜的Meckel憩室。以胃、十二指肠球部最为常见，好发于男性。十二指肠溃疡多见于青壮年，而胃溃疡则多见于中老年。临床上十二指肠球部溃疡多于胃溃疡(约为3:1)。

2.病因和发病机制

(1)胃酸和胃蛋白酶：在导致各类胃炎的病因持续作用下，黏膜糜烂可进展为溃疡。消化性溃疡发病的主要机制是胃酸、胃蛋白酶的侵袭作用与黏膜的防御能力间失去平衡，胃酸对黏膜产生自我消化。

(2)幽门螺杆菌感染：是消化性溃疡的主要病因。十二指肠球部溃疡患者的感染率高达90%～100%，胃溃疡为80%～90%。清除HP可加速溃疡的愈合,显著降低消化性溃疡的复发。

(3)药物：长期服用非幽体抗炎药、糖皮质激素、氯吡格雷、化疗药物、双磷酸盐、西罗莫司等的患者可发生溃疡。

(4)遗传易感性：部分消化性溃疡患者有家族史。

(5)胃排空障碍：十二指肠-胃反流可导致胃黏膜损伤;胃排空延迟及食糜停留过久可持续刺激胃窦G细胞,使之不断分泌促胃液素，导致胃酸分泌过多。

(6)其他：应激、吸烟、长期精神紧张、进食无规律等是消化性溃疡的常见诱因。

3.临床表现和辅助检查

临床表现：(1)症状：上腹痛或不适为主要症状，可为钝痛、灼痛、胀痛、剧痛、饥饿样不适，可能与胃酸刺激溃疡壁的神经末梢有关，常具有下列特点：①慢性过程，病史可达数年或十余年;②周期性发作，发作期可为数周或数月，缓解期长短不一，发作有季节性，多在秋冬和冬春之交发病;③部分患者有与进餐相关的节律性上腹痛，如饥饿痛或餐后痛;④腹痛可被抑酸剂缓解。部分患者无上述典型腹痛，仅表现为腹胀、厌食、嗳气、反酸等消化不良症状。(2)体征：发作时剑突下可有局限性压痛，缓解后无明显体征。

辅助检査：(1)胃镜+黏膜活检：是确诊消化性溃疡的首选检查方法。(2)X线钡餐检查：为确诊消化性溃疡的次选检査方法。X线钡餐适宜于：①胃镜禁忌者;②不愿接受胃镜检査者;③了解胃的运动情况。龛影是确诊消化性溃疡的直接征象，而局部压痛、十二指肠球部激惹和球部变形、胃大弯侧痉挛性切迹均为间接征象，仅提示有溃疡的可能。(3)幽门螺杆菌检查：分经胃镜的侵入性检査和不经胃镜的非侵入性检査两种。

4.诊断与鉴别诊断

诊断：慢性病程、周期性发作的节律性上腹疼痛是诊断消化性溃疡的重要线索。确诊有赖于胃镜检查。X线钡餐发现龛影也有确诊价值。

鉴别诊断：胃溃疡主要和恶性溃疡相鉴别。主要通过X线和胃镜以及活检明确。

5.并发症

出血、穿孔、梗阻、癌变。

6.非手术治疗

消化性溃疡的治疗目标为：消除病因、控制症状、愈合溃疡、预防复发、避免并发症。

药物治疗：(1)一般治疗;(2)根除幽门螺杆菌;(3)抑制胃酸分泌;(4)胃黏膜保护剂。

7.手术治疗的理论基础

(1)胃大部切除术的机理：1)切除了胃体大部，因壁细胞和主细胞数量减少，使得胃酸和胃蛋白酶原分泌大为减少;2)切除了胃窦部，减少了G细胞分泌胃泌素(促胃液素)所引起的胃酸分泌，使体液性胃酸分泌减少;3)切除了溃疡的好发部位;4)切除了溃疡本身。

(2)迷走神经切断术的机理：1)消除了神经性胃酸分泌;2)消除了迷走神经兴奋引起的胃泌素释放所致的体液性胃酸分泌;3)降低了分泌胃酸的腺体对胃泌素的敏感性;4)降低了胃的张力和蠕动。

8.手术适应症

内科治疗无效者;合并：梗阻、出血、穿孔、癌变;特殊溃疡：胰源性溃疡、胼胝性溃疡、复合性溃疡、球后溃疡、高位溃疡、巨大溃疡。

9.主要手术目的、方法及术后并发症

手术目的：治愈溃疡，消除症状，防止复发。

手术方法：消化性溃疡的手术治疗方法包括胃大部切除术和迷走神经切断术。(1)胃大部切除：通常指远端胃大部切除术，主要包括胃组织的切除和重建胃肠连续性。(2)迷走神经切断术。

术后并发症：(1)术后并发症分类：1)术后早期并发症包括术后胃出血、术后胃瘫、胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘、十二指肠残端破裂、术后肠梗阻等。2)术后远期并发症包括倾倒综合征、碱性反流性胃炎、溃疡复发、营养性并发症、残胃癌等。(2)术后胃出血：包括胃肠道内出血和腹腔内出血。(3)术后胃瘫：术后胃瘫是胃手术后以胃排空障碍为主的综合征。(4)吻合口破裂或瘘。(5)十二指肠残端破裂。(6)术后肠梗阻。(7)倾倒综合征。(8)碱性反流性胃炎。(9)溃疡复发。(10)营养性并发症。(11)残胃癌。

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