2017口腔助理医师《牙体牙髓病学》高频考点精讲(2)

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龋病临床特征和诊断

1. 龋病的病理过程

1)釉质龋：龋病早期，表面层损害极少，在表面层下方表现为显著脱矿。分为4个区：透明带(损害进展的前沿)，暗带(透明带中心部出现再矿化现象)，损害体部，相对完整的釉质表面层

2)牙本质龋：锥形损害，基底在釉牙本质界处，尖端指向牙髓。光镜下分为：坏死区(遭破坏的牙本质小管，混合性口腔菌群，被降解的无结构基质)，细菌侵犯层(感染层)，脱矿区(深层组织称为革样牙本质leathery dentin——硬度似革)，硬化层(高矿化区：牙本质小管因管内钙化而完全闭合，该层渗透性降低，矿化水平增高炒锅正常牙本质)，修复性牙本质(第三期牙本质:增加了牙本质的厚度，使成牙本质细胞远离损害区)

3)牙骨质龋：浅碟形，常发生在牙龈严重退缩，根面自洁作用较差的部位。因牙骨质仅为20-50um厚，一旦发生龋损很快波及牙本质，故称为根部龋。

4)脱矿和再矿化：釉质的代谢活动迟钝，但是进行着重要的物理-化学交换反应，如再矿化。脱矿：在酸的作用下，牙中的矿物质发生溶解，钙和磷酸盐等无机离子由牙中脱出。再矿化：使钙、磷和其他矿物离子沉积于正常货部分脱矿的釉质中或釉质表面的过程。龋损的形成是脱矿和再矿化的连续性动力学反应。

2. 按发病情况和进展速度分类

1)急性龋

(1)多见于儿童或青年人

(2)进展较快，牙髓来不及形成修复性牙本质，或者形成较少，牙髓组织容易受到感染。

(3)浅棕色，质地较软而且湿润，又称湿性龋，易剔除

(4)猛性龋(rampant caries):急性龋的一种类型，其病程进展很快，多数牙在短期内同时患龋，常见于颌面及颈部接受放射治疗的患者，也称放射性龋。另外在一些舍格伦综合症患者以及一些有严重全身性疾病的患者也可发生。

2)慢性龋

(1)龋坏组织黑褐色，较干硬，又称干性龋

(2)静止龋(arrested caries)：由于病变环境发生变化，隐蔽部位变得开放，原有致病条件发生了变化，龋病不再继续进行，但损害仍保持原状，也是一种慢性龋。

3)继发龋(名解)：龋病治疗后，由于充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂，形成菌斑滞留区，或修复材料与牙体组织不密合，留有小的缝隙，这些都可能称为致病条件，产生龋病，称为继发龋。

3. 根据牙面解剖形态分：Ⅰ型：窝沟龋;Ⅱ型：平滑面龋(邻面和近颈缘或近龈缘的牙面)

1)窝沟龋：限指磨牙、前磨牙咬合面、磨牙颊面沟和上颌前牙舌面的龋损。分为V型，U型，I型，IK型，其他

2)平滑面龋：包括邻面龋(发生于近远中触点处的损害)，颈部龋(发生于牙颊或舌面的靠近釉牙骨质界)

3)线形釉质龋：主要发生于上颌前牙唇面的新生带(代表出生前和出生后釉质的界限，市所有乳牙具有的特征)，呈新月形。

4)隐匿性龋：好发于磨牙沟裂下方和邻面。

4. 按病变程度分类：浅龋、中龋、深龋，临床上最为适用。

5. 诊断方法(颜色，质地，形态)

1)视诊：黑褐色，失去光泽的白垩色，腔洞，边缘嵴变暗的黑晕

2)探诊：探针探测时粗糙、钩拉、插入的感觉;洞底或牙颈部的龋洞是否变软、酸痛或过敏，有无剧烈探痛;探测龋洞部位、深度、大小、有无穿髓孔;牙线有无变毛或撕断

3)温度刺激试验：对冷热酸甜刺激敏感甚至酸痛，说明龋深达牙本质，亦可用电活力测定

4)X线：邻面龋、继发龋或隐匿龋不易用探针查出;检查龋洞的深度及其与牙髓腔的关系

5)透照：检查前牙邻面洞，暗处为龋损

6. 诊断标准

1)浅龋：

(1)分为窝沟龋、平滑面龋。颜色改变，粗糙、钩拉感

(2)位于釉质内，患者一般无主观症状，对物理、化学刺激没有明显反应

(3)常用常规诊断方法：X线片，利于发现隐蔽部位的龋损

(4)鉴别：釉质钙化不全(表面光洁，可出现在牙面任何部位)，釉质发育不全(釉质表面不同程度额实质性缺陷，硬而光滑，对称性)，氟牙症(斑釉症：对称性，地区流行情况)

2)中龋：

(1)龋洞形成，软化

(2)冷热酸甜刺激，冷刺激尤为明显，去除刺激症状立即消除(区别于牙髓炎的自发痛)

3)深龋(特指牙髓尚未感染)：

(1)深的龋洞

(2)食物嵌入洞中产生疼痛;冷热化学刺激痛更为剧烈

(3)牙髓组织的修复性反应，包括修复性牙本质形成，轻度的慢性炎症反应或血管扩张、成牙本质细胞层紊乱

(4)鉴别可复性牙髓炎，不可复性牙髓炎

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