2019年执业医师考试临床知识点：脑出血

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脑出血是指原发性非外伤性脑实质出血。常见于50岁以上者，男性略多。

(一)病因

常见病因：①高血压合并脑动脉硬化：最常见;②血液病;③先天性脑血管畸形或动脉瘤;④脑淀粉样血管病变;⑤脑动脉炎;⑥抗凝或溶栓治疗等。

(二)临床表现

1.病史 多有高血压或动脉硬化史。

2.症状 部分患者病前数小时至数天可有头痛、头昏、眩晕、肢体麻木等前驱症状。大多数人白天活动时起病，常数分钟到数小时内发展至高峰。表现为突感头痛并有呕吐，继肢体瘫痪，失语，大小便失禁。重症者头痛剧烈，喷射性呕吐，很快发生意识模糊或昏迷。

3.检查发现 血压明显升高，脉搏徐缓有力，呼吸有鼾声。瞳孔可大小不等。多数患者脑膜刺激征阳性，重症者有颅内高压征。

4.不同出血部位的临床特点

(1)基底节出血(内囊区出血) 占脑出血的70%。 常见的部位：①壳核出血(60%)：最常见。系豆纹动脉外侧枝破裂所致，表现为中枢性瘫，对侧“三偏”征，优势半球病变可有失语。②丘脑出血(10%)：“三偏”征，深感觉障碍明显，可有特征性眼征、丘脑性失语(语言低沉、无自发语言、错语、重复言语等)。

(2)小脑出血 占脑出血10%。系小脑齿状核动脉破裂所致。①轻症：眩晕、呕吐、枕部疼痛、共济失调、眼球震颤，无肢体瘫痪。②重症：有面神经麻痹，两眼凝视病灶对侧，肢体瘫痪及病理反射等，出血量较大时12～24h内出现昏迷及脑干受压征象，可有枕骨大孔疝而迅速死亡。

(3)脑桥出血 占脑出血10%。出血量大，病人很快昏迷，瞳孔呈针尖样改变，有中枢性高热。

(4)脑室出血(原发性) 占脑出血的3%～5%。系脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血，血液直流入脑室内所致。①小量脑室出血：多见，常有头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺损症状，预后良好。②大量脑室出血：头痛、呕吐严重，深昏迷，四肢弛缓性瘫痪，脑膜刺激征阳性，可出现阵发性强直痉挛或去大脑强直状态。生命体征不稳定，预后不良。

(三)辅助检查

1.CT检查 首选检查。可见高密度的出血灶，边缘轻微低密度影的水肿，可有中线向病灶对侧移位的占位效应，严重时有脑实质移位，大量积血脑室扩大。

2.MRI检查 出血灶T1加权为高信号，边缘水肿带，T2加权也呈高信号。也可有占位效应，对小脑、脑干出血显示清晰。可区别陈旧性脑出血和脑梗死。

3.脑脊液检查 脑脊液压力高，出血破入蛛网膜下腔者多为血性。腰穿有诱发脑疝危险，仅在不能进行头颅CT检查且临床无颅内高压表现时进行，怀疑小脑出血禁行腰穿。

(四)诊断和鉴别诊断

1.诊断 依据有：①50岁以上中老年高血压或动脉硬化者;②活动中或情绪激动时突然发病;③有头痛、呕吐和血压升高，病情进展迅速，出现意识障碍和偏瘫等局灶神经体征;④ 头颅CT检查提供脑出血证据。

2.鉴别诊断：主要应与脑血栓形成鉴别。昏迷者注意与肝昏迷，尿毒症、糖尿病、一氧化碳中毒等引起的昏迷鉴别。

(五)治疗与预防

主要目的：防止再出血、降低颅内压，防治并发症，减少残废程度，提高生存质量。

1.内科治疗

(1)一般处理 ①保持安静卧床休息：严密监测生命体征，保持呼吸道通畅，加强护理，保持肢体功能位。②注意水电解质平衡和营养：每天出入量，防止低钠血症，以免加重脑水肿。③有意识障碍、消化道出血宜禁食24～48h，可安放胃管。

(2)控制血压 应用利血平、硝苯地平等降压药将血压控制在150～160/90～100mmHg。急性期血压骤然下降应及时给予多巴胺、阿拉明等。

(3)控制脑水肿 使用甘露醇、利尿剂、甘油等降低颅内压，利尿剂与甘露醇合用可增强脱水效果。

(4)防治并发症 主要有①感染：主要为肺部、尿路感染，可预防性使用抗生素，加强口腔和气道护理，痰多不易咳出可及时行气管切开术，尿潴留留置尿管时注意进行膀胱冲洗。②应激性溃疡：可口服抗酸及胃黏膜保护剂，如雷尼替丁、洛赛克等;一旦出血按上消化道出血常规进行治疗，防止呕血时引起窒息。③抗利尿激素分泌异常综合征(稀释性低钠血症)：与尿钠排出增多有关，注意合理用药。④痫性发作：可静推安定治疗。⑤中枢性高热：先行物理降温，效果不佳者可用溴隐亭治疗。⑥下肢深静脉血栓形成：注意翻身活动预防，一旦发生，进行肢体静脉血流图检查，给予肝素治疗。

2.手术治疗 适应症：①非高龄患者;②生命体征平稳，无重要脏器明显功能障碍;③内科治疗效果不佳，病情恶化，意识不清;④CT中血肿很大，如脑叶出血量>40ml。⑤手术宜在发病后6～24h内进行。脑桥出血一般不宜手术。

3.康复治疗 宜尽早，生命体征平稳，病情停止进展后即可进行。治疗期间注意患者情绪，及时给予药物治疗和心理支持。

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