2019年执业医师考试临床知识点：癫痫

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癫痫

癫痫是由神经元突然、反复异常放电所致的一种大脑短暂的功能失调性慢性疾病，具有突然发生、反复发作的特点，临床上可有不同程度的运动、感觉、意识、行为和自主神经等障碍。

(一)病因

1.原发性癫痫：病因不明;

2.继发性癫痫：先天性疾病，外伤，感染，颅内肿瘤，脑血管病，变性疾病，营养代谢性疾病，毒物，全身性系统性疾病。

(二)临床表现

1.全面性发作 以发作时伴有意识障碍或以意识障碍为首发症状，神经元痫性放电起源于双侧大脑半球。有两种主要类型：

(1)全身性强直阵挛发作(癫痫大发作) 最常见。表现为突然意识丧失、跌倒、全身性强直后伴有抽搐。可分为先兆期、强直期、阵挛期、惊厥后期。一次发作持续30min以上伴意识丧失称为癫痫持续状态。

(2)失神发作(癫痫小发作) 儿童多见。表现为无先兆和局部症状而意识短暂中断，病人停止正进行的活动，呼之不应，持物落地，两眼瞪视不动，约3～15s，事后对发作无记忆，每日可发作数次或数十次。脑电图发作时呈双侧对称3周/s的棘-慢波或多棘-慢波。

2.单纯部分发作 为症状性癫痫，常有脑外伤、产伤、脑炎、脑瘤等脑器质病变。

(1)部分运动性发作(Jackson癫痫) 最常见。表现为局部肢体，如一侧口角、眼睑或手指和足趾抽动，可波及一侧面部和/或一侧肢体抽搐。意识清楚。病灶一般在对侧大脑半球的中央前回。

(2)复杂部分发作(自动症) 先出现精神或特殊感觉症状，如错觉、幻觉等，有意识障碍并做出一些表面上似有目的的动作，如吸吮、搓手、脱衣、游走等，发作后意识清楚时无法回忆。病灶多在颞叶。脑电图示一侧或两侧颞区慢波，杂有棘波或尖波。

3.辅助检查

(1)脑电图 最常用，但必须结合临床发作才能诊断。40%～50%癫痫病人在发作间歇期的首次脑电图检查可见痫样放电，结合多种诱发方法或24h脑电监测有利于提高检出率。

(2)影像学检查 CT、MRI、动脉血管造影有助于发现脑结构性异常或损害，确定病因和致病灶。

(三)诊断和鉴别诊断

1.诊断 依据有①发病突然，间歇性发作。②多伴意识障碍、全身或局限性抽搐，发作后对发病过程无记忆。③发作不分场合，可有自伤，尿失禁，瞳孔散大，对光反射消失，醒后头痛、肌痛等。④脑电图可有异常改变，特别是失神发作。⑤CT或MRI可明确继发性癫痫病因。

2.鉴别诊断

(1)癔病性抽搐 多与情绪波动有关，一般不会有自伤和尿失禁，暗示治疗可终止发作。

(2)晕厥 为脑灌注突然降低，缺氧所致意识瞬时丧失。多有明显诱因，与癫痫发作相比，摔倒时较缓慢，抽搐多发生于意识丧失10s以后，持续时间短。

(四)治疗与预防

1.病因治疗 癫痫是可治性疾病，多数预后好。如脑瘤或血管畸形，精确定位及合理选择手术后约80%患者治愈。

2.一般处理 癫痫者应注意饮食富有营养，易消化，禁用烟酒及浓茶等刺激性物品，合理安排生活和工作，避免驾驶、高空、高热作业，尽量避免在机器旁、水旁、火旁工作。

3.发作期症状控制

(1)按类型处理 ①强直阵挛发作：可选用苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥或丙戊酸钠。②失神发作：可选乙琥胺或丙戊酸钠。③部分运动性发作：可选苯妥英钠、卡马西平或扑米酮。④复杂部分发作：可选卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥或丙戊酸钠。

(2)用药注意事项 ①提倡单药治疗，小剂量开始递增，切勿滥用，如达到一定用量仍无有效可合并使用或换用第二种药物。②不可盲目加大药物剂量。除非出现严重不良反应，不宜随意减量或停药，以免诱发癫痫持续状态。③癫痫控制发作后必须坚持长期服用，强制阵挛发作至少用3年，失神发作至少用6个月。

4.癫痫持续状态的治疗

(1)药物从速控制发作 ①安定注射液：成人及儿童各型持续状态首选，单次zui大剂量不超过20mg。②苯妥英钠：缓慢静注，可迅速通过血脑屏障，有心功不全、心律失常、冠心病及高龄者慎用和不用。③异戊巴比妥：静脉注射，如有呼吸抑制应即终止用药。④10%水合氯醛：保留灌肠。⑤利多卡因：用于安定静注无效者，心脏传导阻滞及心动过缓者慎用。

(2)对症处理 ①保持呼吸道通畅，给氧，必要时作气管切开。②有牙关紧闭者应放置牙垫，防止舌咬伤。③防治脑水肿，颅压高时可用20%甘露醇。④控制感染或预防性应用抗生素。⑤高热给予物理降温，纠正发作引起的代谢紊乱，维持水及电解质平衡，给予营养支持治疗。

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