2019年执业医师考试公共卫生：住宅公共卫生

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住宅与公共场所卫生

住宅的卫生学意义和要求

一、住宅的卫生学意义

住宅卫生研究的主要任务

1.研究住宅对居民健康的影响。

2.研究对住宅的有效卫生监督

对拟建的住宅进行预防性卫生监督;

对建成的住宅进行现场卫生学审查和评价。

3.提倡和推广先进的住宅。

二、住宅的基本卫生要求

(一)制定住宅卫生要求的原则

1.保护和提高机体各系统的正常功能。

2.有利于儿童、青少年生长发育和老年人身心健康。

3.防止疾病传播。

4.提高学习和工作效率

除遵守卫生方面要求外，还应根据我国的国情，合理地使用有限的资金、土地和建材等资源，满足适用、安全和经济的原则。

(二)住宅的基本卫生要求

在住宅建筑上应采取各种措施满足下列各项基本卫生要求:

1.小气候适宜

2.采光照明良好

3.空气清洁卫生

4.环境安静整洁

5.卫生设施齐全

6.防止疾病传播

7.尽量接近自然

住宅设计的卫生要求

一、住宅的平面配置

(一)住宅的朝向

住宅的朝向是指住宅建筑物主室窗户所面对的方向，它对住宅的日照、采光、通风、小气候和空气清洁程度等都能产生影响。

(二)住宅的间距

(三)住宅内各户之间的关系

(四)住宅中房间的配置

主室又称居住空间(habitable space)包括起居室(或厅living room)和卧室。

辅室是主室以外的其他房间，包括厨房、卫生间(bathroom，包括便溺;洗浴和洗脸)、贮藏室、过道(前厅)，以及室外活动空间等设施。

二、住宅居室的卫生规模

居室是住宅中的主室，居室包括人们日常生活在住宅中的卧室、起居室和书房(工作室)。

居室卫生规模是指根据卫生要求提出的居室容积、净高、面积和进深等应有的规模。

(一)居室容积

人均居室容积是指每个居住者所占有居室的空间容积。居室容积与居住者的生活方便舒适、室内小气候和空气清洁度有关，是评定住宅卫生状况的重要指标之一。

室内空气中二氧化碳的含量是用作评价空气清洁度的一个重要指标，因此也是作为居室容积是否符合卫生要求的重要指标之一。空气中CO2浓度达到0.07%时，敏感的居民已有所感觉。据此，居室中二氧化碳浓度的卫生学要求不应超过0.07%，即不应超过0.7L/m3。

(二)居室净高

居室净高是指室内地板到天花板之间的高度。

(三)居室面积

居室面积又称居住面积。

(四)居室进深

居室进深指开窗户的外墙内表面至对面墙壁内表面的距离。它与室内日照、采光和换气有关。

居室进深与地板至窗上缘高度之比称室深系数。室深系数在一侧采光的居室不应超过2～2.5，在两侧采光的居室不应超过4～5。

常用指标及其卫生学意义:

(1)窗地面积比值(Ac/Ad):指直接天然采光口的窗玻璃的面积与室内地面面积之比。

(2)投射角与开角:

投射角是指室内工作点与采光口上缘的连线和水平线所成的夹角。投射角不应小于27°。

如果采光口附近有遮光物时，还需规定开角的要求。

开角是室内工作点与对侧室外遮光物上端的连线和工作点与采光口上缘连线之间的夹角。开角不应小于4°。

(3)采光系数:又称自然照度系数，是指室内工作水平面上(或距窗lm处)散射光的照度与同时室外空旷无遮光物地方接受整个天空散射光(全阴天，见不到太阳，但不是雾天)的水平面上照度的百分比(%)。一般要求主室内zui低值不应低于1%，楼梯间不应低于0.5%。

人工照明的照度标准，应按视力工作精密程度和持续时间而规定，在阅读或从事缝纫等较精细工作时，一般应达到100lx左右，居室只作卧室时，则可以低些，但不应低于30lx，卫生间、楼梯间应不低于151x。

住宅小气候对健康的影响及其卫生要求

一、室内小气候对健康的影响

小气候又称微小气候，指小范围区域或建筑物内的气候。

室内小气候主要是由气温、气湿、气流和热辐射(周围墙壁等物体表面温度)这四个气象因素组成。它们同时存在并综合作用于人体，对人体键康产生重要影响。

二、小气候的评价指标

有效温度(Effective temperature，ET)

有效温度是人体在不同温度、湿度和风速的综合作用下所产生的热感觉指标，它以风速=0m/s，相对湿度为100%，气温为17.7℃时产生的温热感作为评价标准，将其他不同气温、气湿和风速组成的小气候与之比较而得出ET值。

校正有效温度(CET) 如考虑到热辐射的影响，可将气温(干球温度)改用黑球温度，则所得的有效温度，称为校正有效温度。

有效温度可用于气温较适中的情况，这时它和人的温热感觉、皮肤温度、氧的消耗量等都有一定的相关关系，在一定程度上能反映外界小气候的综合作用。

三、住宅小气候的卫生要求

住宅小气候的卫生要求是为了保证大多数居民机体的热平衡，即要求能保证居民有良好的温热感觉，以及有正常的学习、工作、休息和睡眠效率。

1.保持人体各项生理指标在正常范围内

2.保持小气候在时间、空间上的稳定

室内空气污染对健康的影响及其卫生要求

一、室内空气污染的来源和特点

(一)室内空气污染的来源

根据室内空气污染物形成的原因和进入室内的渠道，主要污染源可分为:

1.室内燃烧或加热 主要指各种燃料的燃烧，以及烹调时食油和食物的加热后产物。这一类的污染物主要有二氧化硫、氮氧化物、一氧化碳、二氧化碳、烃类(包括苯并(a)芘等致癌性多环芳烃等)以及悬浮颗粒物等。

2.室内人的活动

人体排出大量代谢废弃物以及谈话时喷出的飞沫等都是室内污染物的来源。

吸烟更是一项重要有害物的来源。

这一类的污染物主要有呼出的CO，、水蒸汽、氨类化合物等内源性气态物以及可能含有CO、甲醇、乙醇、苯、甲苯、苯胺、二硫化碳、二甲胺乙醚、氯仿、硫化氢、砷化氢、甲醛等外来物或外来物在体内代谢后的产物。

呼吸道传染病患者和带菌者都可将流感病毒、结核杆菌、链球菌等病原体随飞沫喷出污染室内空气。

3.建筑材料和装饰物品

甲醛主要用来生产脲醛树脂和酚醛树脂等粘合剂和生产泡沫塑料与壁纸。它们广泛用于房屋的防热、御寒、隔音与装饰，这些材料中的甲醛可逐渐释放出来污染室内空气。

氡主要来自砖、混凝土、石块、土壤及粉煤灰的预制构件中。以含有镭、钍等氡母元素的石材为建筑材料时，室内氡浓度会相当高。

4.来自室外

(二)室内空气污染的主要特点

1.主要来自室外污染物的特点 这类污染物在室内一般都比室外空气中浓度有较大衰减。

2.室内外存在同类污染物的发生源时的特点 该污染物的浓度往往室内高于室外。

3.吸烟

4.建筑材料和装饰物品的污染特点

5.人工空气调节引起的污染特点

二、室内空气污染的危害

(一)常见化学性污染物的危害

1.二氧化碳 当环境中CO2浓度达到0.07%时，敏感者己有感觉;当CO2达0.1%时，则有较多人感到不舒服。

2.燃烧产物 这类污染物包含三部分:

一是来自燃烧物自身的杂质成分，如煤中含硫、氟、砷、镉、灰分等杂质;

二是来自燃烧物在加工制作过程中或在种植过程中所使用的化学反应剂、化肥、农药等污染;

三是燃烧物经高温后发生热解或合成反应的产物。

3.烹调油烟 这是食用油在加热烹调时产生的油烟。流行病学调查结果显示油烟是肺鳞癌和肺腺癌的危险因素。

4.烟草燃烧产物 烟草的燃烧产物统称烟草烟气。烟草的成分相当复杂，含有各种物质达数千种之多，其燃烧产物可通过两类途径引起危害:

(1)吸烟引起的危害

(2)被动吸烟引起的危害:

5.甲醛及其他挥发性有机化合物

甲醛 是一种挥发性有机化合物，人的甲醛嗅觉阈为0.06mg/m3～0.07mg/m3，但个体差异很大。甲醛有刺激性，0.15mg/m3可引起眼红、眼痒、流泪、咽喉干燥发痒、喷涕、咳嗽、气喘、声音嘶哑、胸闷、皮肤干燥发痒、皮炎等。甲醛还可引起变态反应，主要是过敏性哮喘，大量时可引起过敏性紫瘢;长期接触1.34mg/m3甲醛，能出现神经衰弱症状;有的还可引起肝功能异常，出现中毒性肝炎;肺功能方面也可出现呼气性功能障碍。

遗传毒性研究发现甲醛能引起基因突变和染色体损伤。

挥发性有机化合物(Volatile organic compounds;VOCs) 目前已鉴定出500多种，总称为VOCs,以TVOC表示其总量。目前认为VOCs有嗅味，有一定刺激作用;能引起机体免疫水平失调;影响中枢神经系统功能，出现头晕、头痛、嗜睡、无力、胸闷、食欲不振、恶心等，甚至可损伤肝脏和造血系统，出现变态反应等。

6.氡及其子体 通常情况下，将222Rn简称为氡。氡的半衰期为3.8天，一旦从镭衰变到氡即成气体，可从附着物中逸出，传播极快。氡衰变过程中的产物总称为氡的子体。氡的子体每次衰变过程都有α、β或γ辐射，对人体会产生有害影响。室外空气中氡的年平均浓度在0.1～10Bq/m3之间，室内空气中则在5～l00Bq/m3之间。

氡及其短寿命子体(218Po至214Po)对人体健康的危害主要是引起肺癌，其潜伏期为15～40年。有人认为除吸烟外，氡比其他任何物质都更容易引起肺癌。

(二)常见生物性污染的危害

室内空气中的致病微生物主要通过三种方式进行传播:

附着在尘埃上

附着于人的口或鼻腔喷出的飞沫小滴上

附着在飞沫表面蒸发后所形成的"飞沫核"内。

1.军团菌与军团菌病

2.生物性变应原引起的过敏症 常见的有花粉病、尘螨过敏以及农民肺等。

三、居室空气清洁度的评价指标及其相应的卫生措施

(一)评价居室空气清洁度常用的指标

1.二氧化碳(CO2) 室内CO2的浓度可以反映出室内有害气体的综合水平，也可以反映出室内通风换气的实际效果，在一定程度上可作为居室内空气污染的一个指标。要求居室内CO2浓度应保持在0.07%以下，最高不应超过0.1%(GB/T17094～1997)。

2.微生物和悬浮颗粒 目前用细菌总数作为居室空气细菌学的评价指标。表示的方法有两种:一种是每一平皿上菌落形成单位;另一种是每一平皿实测得的菌落形成单位再按奥梅梁斯基公式换算成为每立方米多少个细菌。

室内可吸入颗粒物的卫生要求可参照我国居住区大气中卫生标准。

3.一氧化碳(CO) 在评价室内CO污染浓度时，可参照我国居住区大气卫生标准。

4.二氧化硫(SO2) 对室内空气中SO2的卫生要求，可参照我国居住区大气卫生标准。

5.空气离子 空气中轻、重离子数量的变化与空气中其他污染指标的变化有密切相关。室内空气污染越严重，轻离子数目越少，重离子数目越多。因此，居室空气中重离子与轻离子的比值(N士/n士)在很大程度上可以代表居室内主要污染物的综合状况。一般认为，当比值小于50时空气清洁，比值大于50时空气污浊。

6.其他有害物质

(二)保持居室空气清洁度的卫生措施

1.住宅的地段选择

2.建筑材料和装饰材料选择

3.合理的住宅平面配置

4.合理的住宅卫生规模

5.采用改善空气质量的措施

6.改进个人卫生习惯

7.合理使用和保养各种设施

8.加强卫生宣传教育和健全卫生法制

住宅噪声、电磁辐射和电离辐射

住宅噪声

噪声是指人们主观上不需要的声音。

A声级、B声级和C声级 根据代表高、中、低三种强度的等响曲线，即100 phone、70 phone、40 phone三条曲线，模拟人耳的听觉制造出噪声测定仪一声级计。分别测出A声级(高)、B声级(中)和C声级(低)三种强度数值。通常用A声级来评价声音的强度，单位为dB(A)。

(一)住宅噪声的来源

住宅内噪声的来源主要有三方面。

生产噪声

生活噪声

交通噪声

(二)住宅噪声对健康的影响

住宅噪声对健康的影响主要有三方面。

1.影响休息和睡眠

2.影响生活质量和工作效率

3.引起疾病和体质下降

噪声对健康的危害分特异性危害与非特异性危害两方面。

(1)噪声对听觉器官的影响(特异性危害):

按其影响程度可分为听觉适应、听觉疲劳和听力损伤三个等级。

短期接触80dB(A)以上的强烈噪声使人感到刺耳、不适、耳鸣、听力下降、听阈提高10～l5dB(A)，离开噪声环境数分钟后可完全恢复，这是一种保护性生理功能，称为听觉适应。较长时间接触90 dB(A)以上的强烈噪声，使听力明显下降，听阈提高15～30dB(A)，离开噪声环境数小时至20多小时后听力才能恢复，称为听觉疲劳，仍属功能性改变，但它是噪声性耳聋的前驱信号。继续接触强噪声，内耳感音器官(螺旋器)由功能性改变发展为器质性退行性病变，听力损失不能完全恢复，可进展为听力损伤和噪声性耳聋。

(2)噪声对机体的其他影响(非特异性危害):

噪声作用于机体各个方面，引起听觉以外的反应称为听觉外效应。

听觉外效应可以包括广泛的心理或生理状况的变化，如情绪、情感、有意识的活动以及躯体醒觉程度都可因声刺激而发生改变。噪声所致的听觉外改变已日益引起学者的重视。

噪声对机体各系统的影响，首先表现为中枢神经和心血管的损害。大脑皮层兴奋和抑制的平衡失调，导致条件反射异常，脑血管功能紊乱，脑电位改变等，长期接触噪声者常出现神经衰弱综合征，甚至精神异常。噪声导致交感神经紧张度增加，表现为心率加快，血压波动，心电图ST、T移位，呈缺血型改变。脑血流图有异常改变，波幅低、流入时间延长，表现为血管紧张度增加、弹性减低。噪声影响消化系统使胃功能紊乱、胃液分泌减少、蠕动减慢，以致食欲不振、消瘦。内分泌系统表现为甲状腺功能亢迸，肾上腺皮质功能亢进(70～80dB影响时)或减弱(≥100dB时)，性功能紊乱,月经失调等。

(三)住宅噪声的标准和环境噪声的防护措施

1.住宅噪声的标准

环境噪声标准用等效声级Leq表示。

等效声级Leq 某一时段内A声级按其能量的平均值表示之，称为等效连续A声级。简称等效声级或平均声级(dBA)。

我国已规定了城市户外允许噪声级(我国的《城市区域环境噪声标准》)。住宅室内噪声标准应比上述户外允许值低l0dB(A)。

2.住宅噪声的防护措施 控制环境噪声的技术措施主要有两方面，一是控制声源和声的传播方面的工艺技术措施;二是采用吸声、隔声、隔振等技术以及安装消声器等以控制声源的辐射。

二、住宅电磁辐射

住宅中的电磁辐射主要与使用家用电器有关。

(一)住宅电磁辐射的主要来源

1.以功率分类

(1)高功率源:指离源l00m的距离，主束功率密度达lW/m2或以上的环境辐射源。如卫星通讯系统、雷达、FM广播和TV等辐射源。

(2)低功率源:指离源l00m的距离，主束功率密度低于lW/m2的环境辐射源。如MW转播系统、有线TV、无线电话和家用MW炉等。

2.以室内外环境来源分类

(1)室外环境的电磁辐射源

(2)室内的生活用电磁辐射源

(二)电磁辐射对健康的影响及其相应的卫生措施

对健康的影响 电磁辐射的强度大于l0mW/cm2 时引起机体体温升高，是生物组织在电磁场作用下产生"位移"电流、电解质振动和局部感应涡电流而引起的组织产热，即致热效应。低于l0mW/cm2的低强度长期作用，虽不出现体温升高，但可引起共振频率(引起全身吸收率接近zui大值时的频率)，共振频率的频带与生物体的体长有关。

电磁辐射的卫生标准 我国已制订了《电磁辐射防护规定(GB8702-88，UDC614.898.5)》。在规定中公众照射的基本限值是:频率在30～3000MHz时，人在一天24h内，任意连续6min内的平均值应小于40uW/cm2。

三、住宅电离辐射

电离辐射通常包括属于电磁波谱的X线和γ线，属粒子辐射的电子(包括β粒子)、质子、中子、α粒子，以及具有不同质量和电荷的亚原子粒子。，其中α粒子、中子和带电核属于高线性能量转移(LET)类，X线、γ线、β粒子和电子则属低LET类。它们的放射性生物效应随LET的增高而增加。电离辐射使用的国际单位制(SI)中有剂量、放射性和暴露等三种测量单位

(一)环境电离辐射来源

1.天然放射性

(1)宇宙线

(2)地壳中的γ辐射

(3)空气中的γ辐射

(4)内照射的天然来源

2.人为放射性

(1)环境放射性污染

(2)建筑材料和室内污染源

(二)住宅电离辐射对健康的影响及其相应的卫生措施

1.对健康的影响 室内电离辐射对健康影响主要是低剂量长期作用的结果，实验研究表明，低剂量长期作用的影响主要有三方面:

(1)免疫系统: 引起免疫系统抑制或刺激性(兴奋)效应，通常以毒物兴奋效应模式为主。这种兴奋效应对以后放射性暴露引起的损害起到增加耐受性的作用。

(2)DNA损伤与修复: 电离辐射致癌性与致突变性，可能与导致DNA损伤和影DNA修复比率有关。

(3)妊娠期暴露于引起胚胎不良效应的zui低剂量0.01Gy/d的环境中，引起子代寿命缩短以及生殖器和其他脏器发育缺陷。

2.电离辐射的卫生防护

(1)严格管理:

(2)定期卫生监督

(3)制订电离辐射防护标准

住宅卫生防护措施和监督

一、住宅卫生防护措施

(一)住宅设计中的主要卫生防护措施

1.保温与隔热

2.遮阳与采暖

3.通风换气

4.隔声

(二)佳宅装饰中的主要卫生防护措施

住宅装饰中主要的卫生防护措施分三方面:

材料选择

减少释放

加强排出。

二、住宅的卫生监督和管理

(一)住宅的卫生监督

1.预防性卫生监督

2.经常性卫生监督

(二)住宅的卫生管理

1.住宅及住宅小区自身综合管理

2.卫生部门管理

公共场所卫生

1.公共场所的概念

公共场所是供公众从事社会生活的各种场所，是提供公众进行工作、学习、经济、文化、社交、娱乐、体育、参观、医疗、卫生、休息、旅游和满足部分生活需求所使用的一切公用建筑物、场所及其设施的总称。

2.公共场所的卫生学特点 从卫生学角度看，公共场所的主要特点是:人群密集，易传播疾病;流动性大，易混杂各种污染源;设备及物品供公众重复使用，易造成沾污;健康与非健康个体混杂，易造成疾病特别是传染病的传播。

3.公共场所卫生研究的内容 公共场所卫生是研究自然的或人为的各种公共场所环境及其对滞留在这种环境下的人群健康所产生的影响，阐明其影响的性质和程度，制订公共场所的卫生标准和卫生要求，拟定改善公共场所环境应采取的卫生措施与管理监督方法，从而达到创造良好的公共场所卫生条件，保护和提高使用者和从业者身心健康的目的。

4.公共场所的分类

目前主要有公共场所7类28种:

1.宾馆、饭馆、旅店、招待所、车马店、咖啡馆、酒吧、茶座。

2.公共浴室、理发店、美容店。

3.影剧院、录像厅(室)、游艺厅(室，以及电脑游戏机房等)、舞厅、音乐厅。

4.体育场(馆)、游泳场(馆)、公园。

5.展览馆、博物馆、美术馆、图书馆。

6.商场(店)、书店。

7.候诊室、候车(机、船)室、公共交通工具。

公共场所的卫生管理与监督

公共场所有其共同的卫生学特点和卫生学要求，以下根据其共同的特点提出在卫生管理和监督方面的要点。在其他方面的管理和监督(尤其是预防火灾等安全方面)，本文不作讨论。

一、公共场所的卫生管理

(一)公共场所自身的卫生管理

1.配备卫生管理人员和建立制度

2.组织从业人员学习和掌握卫生知识和技能

3.开展对顾客的卫生宣传教育

(二)卫生机构的卫生管理

1.从业人员的培训及定期体检 对公共场所从业人员进行培训，并定期考核，考核合格者发给"上岗证"。现行公共场所卫生管理条例规定的预防性健康检查，其间隔时限为1～2年。经常性的卫生监护可以委托单位自己的保健室(卫生室)或当地的医疗机构来承担。同时，所有从业人员必须持有卫生机构发放的"健康合格证"，才能从事本职工作。

2.发放"卫生许可证" 公共场所实行"卫生许可证"制度。经营单位在经营前必须到所在地区卫生防疫机构领取"公共场所卫生许可证申请表"，填表后经卫生防疫机构审查、监测，合格后由当地卫生行政部门核发"公共场所卫生许可证"，获证单位方可营业。

3.向公众进行健康教育。

二、公共场所的卫生监督

[一)监督机构的主要职责

公共场所卫生监督机构的主要职责有6方面。

1.开展经常性卫生监督 对公共场所进行经常性卫生监测和监督，建立其卫生状况的档案;定期对各个公共场所核对执行卫生标准及有关条例的业绩;定期更换和发放新的"卫生许可证"。

2.研究和提出本地区卫生问题 对监测和监督中发现的问题进行研究。通过研究结合本地区情况提出适用于本地区的卫生法规或条例，或提出有关修改《卫生标准》的建议和适合本地区的补充内容。

3.进行技术指导 针对某些公共场所发现的卫生问题进行技术指导或咨询，并督促其限期改进。

4.组织卫生宣传教育及培训 监督从业人员进行本单位的卫生检查和自身的健康检查，开展并联合有关部门对从业人员和顾客进行卫生宣传教育，并对从业人员进行培训，组织同行业各单位间开展相互观摩和评比，对好的经验和成果提出表彰和推广。

5.开展预防性卫生监督 对新建、扩建、改建的公共场所的选址和设计进行卫生审查，并参加竣工验收，提出卫生方面存在的问题及其改进意见，做好预防性卫生监督工作。

6.检查和处理出现的卫生问题 检查和监督各公共场所执行《公共场所卫生管理条例》的情况，对违反《条例》的单位或个人根据情节轻重进行处罚和配合有关行政部门加以严肃处理。

(二) 公共场所卫生监督的方式

公共场所卫生监督的方式有预防性卫生监督与经常性卫生监督两类。卫生防疫机构根据需要设立公共卫生场所卫生监督员，执行卫生防疫机构交给的任务。公共场所卫生监督员由同级人民政府发给证书。

1.预防性卫生监督 预防性卫生监督是指对公共场所的选址、设计、竣工验收等实行卫生监督。凡受周围不良环境影响或有职业危害、以及对周围人群健康有不良影响的大型公共场所建设项目，必须执行建设项目卫生评价报告制度。

2.经常性卫生监督 经常性卫生监督的主要内容有:

(1)对各项卫生要求的监督:包括对空气质量、小气候、水质、采光照明、噪声、以及公共用具与卫生设施消毒效果等进行监测和监督。

(2)对各项制度执行情况的监督:包括对卫生管理制度、对从业人员卫生知识培训和考核制度的检查。

(3)对各类从业人员的卫生监督:对从业人员健康检查的情况，对有病者调离工作的情况，以及对从业人员执行卫生工作中的情况等进行监督检查。

经常性卫生监督的方法主要有现场调查、巡回监督、抽样检验、审查经营单位的报告和听取顾客反映的意见等。通过经常性卫生监督，及时发现问题。对不符合卫生要求的，积极提出改进意见并监督其改进。对不认真改过、严重违法的经营单位或个人，予以行政处罚

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