2019年卫生资格考试外科主治医师精华考点5

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肾结核

大多继发于肺结核，其次是骨关节结核及肠结核等。

(一)病理

1.病理型肾结核

结核杆菌经血行感染，进入肾皮质的肾小球血管丛中，形成多发性粟粒状结核结节，大多均可自行愈合，常不出现症状。

2.临床型肾结核

结核杆菌经肾小球过滤到达肾小管，继而直接蔓延并穿破肾乳头到达肾盏、肾盂，引起症状。

3.输尿管结核及“肾自截”

输尿管结核结节及溃疡可使输尿管壁纤维化，输尿管增粗、僵硬，管腔呈节段性狭窄，引起梗阻以上输尿管扩张和肾积水，进一步加重肾的破坏和肾功能的丧失。

少数患者由于输尿管完全闭塞，全肾广泛钙化，混有干酪样物质，结核杆菌不能随尿进入膀胱，膀胱的继发结核病变好转或愈合，症状逐渐消失，称为“肾自截”。

4.膀胱挛缩及对侧肾积水——常见的晚期并发症。

膀胱结核结节、溃疡、肉芽肿、纤维化，有时病变深达肌层，引起严重纤维组织增生和瘢痕收缩，使膀胱容量显著减少——膀胱挛缩。

膀胱壁的病变使对侧输尿管口狭窄并破坏其活瓣作用，导致尿液进入膀胱受阻或反流，以及膀胱挛缩使膀胱内压力升高——对侧肾积水。

5.尿道结核

可来自前列腺和精囊结核，病理变化：结核性溃疡、纤维化、后尿道病变、狭窄形成。

（二）临床表现

90%为单侧。

1.尿频、尿急、尿痛：zui早出现尿频。

2.脓尿：严重者呈洗米水样，含有碎屑或絮状物。

3.血尿：多为终末血尿，系膀胱三角区结核性溃疡出血引起。

4.腰痛和肿块

当肾结核影响到肾包膜和继发感染时，或输尿管被血块、干酪样物堵塞时，可发生钝痛或肾绞痛。

输尿管结核病变梗阻造成肾积水或肾积脓时，腰部可能触及肿块。

5.全身症状

合并其他器官活动性结核时，可出现消瘦、发热、盗汗、贫血、乏力、食欲减退等症状。合并对侧肾积水时，可出现慢性肾功能不全症状。

(三)诊断

1.病史和临床表现

①有慢性进行性加重的膀胱刺激症状，经抗生素治疗无明显疗效;

②尿常规检查为酸性脓尿，尿中找见抗酸杆菌;

③有肺结核或其他肾外结核病灶存在，且尿液检查异常;

④发现有附睾结核者。

2.尿细菌学检查：

①晨尿找结核杆菌，连查3次;

②尿结核杆菌培养。

3.特殊检查

①尿路平片：可发现钙化。

②静脉尿路造影(IVU)：早期表现为肾盏边缘不光滑，如虫蛀样改变。病变较重者，肾盏不规则扩大和模糊变形，有时可见空洞形成。更为严重者，肾功能丧失，患肾不显影，膀胱挛缩，对侧肾积水。

③逆行肾盂造影：患肾显影不满意者作此检查。

④膀胱镜：必要时取活检。

膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕；

膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显。

患侧输尿管口：“洞穴”状，可见混浊尿液喷出。

注意：

膀胱挛缩容量＜50ml，或有急性膀胱炎时，不宜作膀胱镜检查。

⑤聚合酶链反应(PCR)：检测结核杆菌DNA。

⑥免疫学诊断：放射免疫测定或酶联免疫吸附试验，测定结核杆菌的抗原及抗体。

4.延误肾结核诊断常见于：

①满足于一般膀胱炎的诊治，未追查引起膀胱炎的原因;

②诊断为膀胱结核，而不了解膀胱结核几乎多是继发于肾结核;

③发现附睾结核而忽视了其与肾结核的密切关系，未进一步做泌尿系统检查。

(四)治疗

1.药物

早期肾结核病变范围局限于肾盏数的1/3。

常用药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺。

2.手术治疗 严重肾结核需行手术治疗，术前及术后应进行抗结核药物治疗。

(1)肾切除术——重要考点TANG!

①一侧肾结核破坏广泛，对侧肾正常——切除病肾;

②双侧肾结核——先抗结核治疗，后切除严重无功能的肾;

③一侧肾结核已无功能，对侧严重肾积水——

若肾功能代偿良好——先切除无功能肾，再解决对侧输尿管的梗阻;

若肾功能代偿不良——先引流积水的肾脏，再切除无功能肾。

(2)肾部分切除术——适用于与肾盂相通、局限在肾一极的结核病灶。

(3)肾结核病灶清除术——适用于与肾盂不相通、位于肾表面的结核空洞病灶，药物治疗3～6个月无效者。

(4)输尿管狭窄的手术：

使用抗结核药物治疗3～6个月后，切除狭窄段输尿管行对端吻合术;

如狭窄邻近膀胱——输尿管膀胱吻合术。

(5)挛缩膀胱的手术治疗：

①膀胱扩大术：切除病肾，经抗结核药物治疗3～6个月，待膀胱结核治愈后，手术;

②输尿管皮肤造口术——适用于：挛缩膀胱合并对侧肾积水，输尿管全程明显扩张;

③肾造口术——适用于：伴有尿毒症，全身状况较差，不能耐受较大手术者。

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