2019外科主治医师考试知识点之胃和十二指肠溃疡

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(一)瘢痕性幽门梗阻

1.临床表现

突出的症状——腹痛，反复发作的呕吐，呕吐量大，多为宿食，不含胆汁。

腹部检查：上腹部隆起，胃蠕动波，振水音。

X线钡餐：24小时仍有钡剂存留。

梗阻严重者，可有营养不良、消瘦、脱水及低氯低钾性碱中毒。

2.诊断

长期溃疡病史+特征性呕吐症状与体征+钡餐检查。

3.治疗——外科手术的绝对适应证。

A.胃大部切除术;

B.对胃酸低、全身情况差的老年患者——胃空肠吻合术。

(二)大出血

1.临床表现

急性大呕血或黑便，多数仅有柏油样黑便伴乏力、身软、双眼发黑、心慌，甚至晕厥。

A.短期>400ml——循环代偿现象——面色苍白、口渴、脉快有力、血压正常或偏高。

B.>800ml——休克。

2.鉴别诊断 ——“杨门烂，挨单刀”TANG

(1)门脉高压症出血

(2)应激性溃疡出血

(3)胆道出血

(4)胃癌出血

3.手术指征

(1)出血甚剧，短期内即出现休克。

(2)经短期(6～8小时)输血(>800ml)后无好转;或虽一度好转，但停止输血或减慢输血速度后，病情又迅速恶化;或在24小时内输血超过1000ml才能维持血压和红细胞比容。

(3)近期曾发生过类似大出血，或并发急性穿孔或瘢痕性幽门梗阻。

(4)正在接受药物治疗的患者发生了大出血。

(5)年龄>60岁或伴有动脉硬化症患者发生溃疡大出血。

(6)胃镜检查——动脉搏动性出血。

(三)急性穿孔

1.临床表现

诱因——暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度疲劳等。

症状——突发上腹剧烈疼痛，迅速扩散至全腹。有时消化液沿结肠旁沟流向右下腹——右下腹疼痛。

查体——全腹压痛和反跳痛，上腹为著，肌紧张十分明显，可呈木板样强直;肝浊音界缩小或消失;肠鸣音消失。

腹部立位X线——膈下有游离气体。

2.诊断 ——

A.溃疡病史+

B.临床表现，尤其是肝浊音界缩小或消失+

C.X线检查：膈下游离气体。

3.治疗原则

(1)非手术——症状轻、单纯性空腹较小穿孔。穿孔超过24小时，腹膜炎已局限者。

治疗6～8小时后，病情不见好转或反而加重——手术。

(2)手术——饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔和伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症者。

术式——单纯性溃疡修补、胃大部切除术。

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