卫生职称考试外科主治医师考点：肾损伤

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肾损伤

(一)病因

1.闭合性损伤——常见。

2.开放性损伤 ：刀、子弹、弹片的贯通伤，常合并胸腹部损伤，伤情复杂而严重。

(二)病理：主要为出血和尿外渗。分为：

1.肾挫伤——形成肾瘀斑及包膜下血肿，表浅肾实质微小裂伤则形成肾周围血肿。

2.肾裂伤——引起广泛的肾周围血肿。

3.肾碎裂伤——常伴失血性休克和尿外渗。

4.肾蒂损伤——大量血液流入肾周围组织，虽无血尿，但很快出现失血性休克，若抢救不及时可危及生命，少见。

(三)临床表现

1.休克。

2.血尿——主要症状。

肾损伤严重而临床上无血尿，应给予重视：

①肾蒂血管断裂;

②损伤性肾动脉血栓形成;

③肾盂广泛裂伤;

④输尿管断裂或被血块阻塞。

3.疼痛

肾损伤后被膜张力增加以及肾周围软组织损伤——腰痛。

血块通过输尿管受阻——肾绞痛。

血液、尿液渗入腹腔或合并腹腔内脏器损伤——全腹疼痛及腹膜刺激症状。

4.腰腹部肿块 ——肾周围血肿及尿外渗使局部肿胀。

5.发热：血肿吸收以及尿外渗继发感染均可引起。

6.并发症

①尿囊肿：较长时间尿外渗所致;

②肾积水：血肿及尿外渗导致肾盂输尿管交界处纤维化狭窄所致;

③假性动脉瘤：开放性肾损伤所致;

④肾血管性高血压：肾实质损伤后缺血或肾蒂血管周围纤维化压迫所致。

(四)诊断

1.病史及临床表现。

2.实验室检查

①尿常规：肉眼血尿或镜下大量红细胞;

②血红蛋白及血细胞比容进行性下降提示有活动性出血;

③白细胞计数增多应注意并发感染的可能。

3.特殊检查

①B超：简便、快捷;②CT;

③排泄性尿路造影;④肾动脉造影。

(五)治疗

1.紧急处理：输液、输血纠正休克。

2.非手术治疗：适用于较轻的肾损伤(肾挫伤和肾裂伤)。

(1)绝对卧床2～4周，恢复后2～3个月内不参加体力劳动。

(2)密切观察血压、脉搏、呼吸、体温、腰部肿块大小、血尿浓度、血红蛋白及血细胞比容等变化情况。

(3)补充血容量和热量，保持足够的尿量。

(4)早期使用抗生素预防感染。

(5)止血、止痛、镇静剂。

3.手术：肾碎裂伤及肾血管损伤应积极手术。

(1)手术指征：

开放性肾损伤;

严重休克不能纠正者;

血尿持续加重，血红蛋白及血细胞比容逐渐下降;

腰腹部肿块逐渐增大，局部症状明显;

疑有腹内脏器损伤;

肾碎裂伤和肾蒂损伤。

(2)手术方式：

①肾修补术：肾裂伤范围局限者;

②肾部分切除术：肾脏的上极/下极严重损伤难以修复者;

③肾切除术：肾脏广泛损伤或肾血管损伤难以行修补术者

(注意对侧肾功能是否良好);

④肾血管修补术：肾蒂血管损伤或损伤性肾动脉栓塞者;

⑤清创引流术：适用于开放性肾损伤，伤口漏尿，有严重的尿外渗或继发肾周围感染者。

4.并发症的治疗

①腹膜后尿囊肿或肾周围脓肿——手术引流;

②肾血管性高血压——血管修复或肾切除手术;

③肾积水——成形术;

④持续性血尿——肾动脉栓塞术。

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