2019年卫生职称考试主治医师专业知识练习4

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三、A3/A4

1、患儿男，8岁，因严重车祸伤入院2天，查体:体温38.7℃，四肢凉，脉搏细速，全身多处皮肤黏膜瘀斑瘀点，血红蛋白尿，血压60/35mmHg，查血小板40×109/L，纤维蛋白原1.2g/L，肝功能正常。

<1> 、该患儿最可能的诊断是

A、MODS  B、凝血功能异常  C、DIC  D、休克  E、肝功能衰竭

<2> 、下列哪项治疗措施不恰当

A、给予大剂量肾上腺素  B、给予大剂量抗生素  C、给予低分子肝素 D、给予新鲜血浆及血小板 E、快速补液，碱化尿液

<3> 、该患儿突然意识障碍并发生惊厥，最有可能的原因是

A、颅内出血 B、急性中毒性脑病 C、脑栓塞 D、急性颅内感染 E、头部外伤

2、患儿男，3岁，生后母乳喂养，5个月后智能渐落后，头发变黄，肤色变白，多动，有肌痉挛，尿有鼠尿臭味。

<1> 、临床上应首先考虑的诊断是

A、苯丙酮尿症 B、癫痫 C、21-三体综合征 D、先天性甲状腺功能减低症 E、维生素D缺乏性手足搐搦症

<2> 、为协助诊断应选择的检查是

A、尿三氯化铁试验 B、脑电图检查 C、血钙、磷测定 D、染色体核型分析 E、血T3、T4、TSH测定

<3> 、主要的治疗是

A、低铜饮食 B、低苯丙氨酸饮食 C、鲁米那 D、维生素A E、脑活素

3、患儿男，6岁。反复发热、面色苍白1个月，近一周腹部胀痛，查体：贫血貌，浅表淋巴结0.5cm，肝右肋下9cm，脾肋下4cm，外周血Hb 110g/L，WBC 12.5×109/L，血小板 145×109/L，血清LDH 2019U/L，B超发现中等量胸腹腔积液。骨髓检查结果显示增生性骨髓象。

<1> 、进一步病因学检查应选择

A、重复骨髓检查 B、胸膜CT扫描 C、胸部X线检查 D、胸水细胞学检查 E、诊断性抗结核治疗

<2> 、诊断淋巴瘤后的主要治疗措施为

A、手术+化疗 B、联合化疗 C、手术切除局部肿块 D、局部放疗 E、手术+放疗

4、1岁半男婴，6个月时断乳，改为混合喂养(米糊、粥、蛋、鱼、肉均有补充)，并保证每天有鲜牛奶。易发热、咳嗽，常在饮牛奶之后诉脐周疼痛，大便1～2次/日，稀糊状。体检面色苍白，心、肺(-)，腹平软，肝肋下1cm，脾肋下未及。RBC 3.5×1012/L，Hb 80g/L，MCV 67fL，网织红细胞0.015。

<1> 、最可能的诊断是

A、肺含铁血黄素沉着症 B、钩虫感染 C、地中海贫血 D、营养性缺铁性贫血 E、营养性巨幼红细胞性贫血

<2> 、引起本例贫血的原因是

A、牛奶过敏所致铁丢失 B、先天性血红蛋白异常 C、相关营养素补充不足 D、钩虫感染 E、慢性肠道吸收不良

<3> 、给予FeSO4 4mg/kg·d治疗1个月后，贫血稍有改善但仍不正常，可能的原因是

A、药物剂量不够 B、硫酸亚铁剂型不好 C、诊断错误 D、硫酸亚铁吸收不良 E、诱发原因未除

<4> 、解决上述情况最佳方法是

A、增加叶酸口服 B、予维生素B2肌注 C、停止鲜牛奶 D、驱钩虫治疗 E、改为注射铁剂

5、男，4岁，进食蚕豆后2小时突然出现面色苍白，尿液呈红茶样，遂来院急诊。体检：体温37℃，神清，贫血貌，巩膜轻度黄染，HR 100次/分，心尖区可闻及II/6级收缩期杂音，肺、腹部无特殊。以往从未食用过蚕豆。血常规：Hb 68g/L，RBC 2.8×1012/L，Ret 6.0%， WBC 15×109/L，PLT 203×109/L。

<1> 、下列何种检查最有助于诊断

A、红细胞渗透脆性试验 B、骨髓涂片 C、Coombs试验 D、血红蛋白电泳 E、高铁血红蛋白还原试验

<2> 、最可能的诊断是

A、G-6-PD缺乏症 B、营养性缺铁性贫血 C、珠蛋白生成障碍性贫血 D、自身免疫性溶血性贫血 E、遗传性球形红细胞增多症

<3> 、该病尚与下列贫血有关，除了

A、感染诱发的溶血 B、遗传性球形红细胞增多症 C、伯氨喹型药物引起的溶血性贫血 

D、新生儿溶血性贫血 E、先天性非球形细胞性溶血性贫血

6、1岁半男婴，腹泻1个月，每日4～5次，时稀时稠。已知该患儿为足月儿，生后奶粉加牛奶喂养，未添加任何辅食。查体：神情，表情呆滞，体重5kg，眼窝及前囟明显凹陷，皮肤弹性差，泪少，心率120次/分，肺(-)，腹软，腹壁脂肪消失。

<1> 、考虑该患儿为

A、重度营养不良，迁延性腹泻，中度脱水

B、中度营养不良，迁延性腹泻，重度脱水

C、轻度营养不良，慢性腹泻，重度脱水

D、中度营养不良，慢性腹泻，中度脱水

E、重度营养不良，慢性腹泻，轻度脱水

<2> 、治疗方案中哪项不妥

A、立即给足够的热量，每日120～150kcal/kg

B、扩容后应注意补钾，给钾约1周

C、补液总量比一般少1/3，速度宜稍慢

D、尽可能给高蛋白，高热量，易吸收，消化的食物

E、注意预防自发性低血糖

<3> 、患儿住院过程中，晨起突然神志不清，面色苍白，脉搏细弱，呼吸浅表，多汗，首先应采取哪项紧急措施

A、静脉注射甘露醇 B、静脉注射葡萄糖 C、静脉注射洛贝林 D、静脉注射毛花苷C E、静脉注射氨茶碱

7、新生儿，胎龄246天，剖宫产分娩，出生体重1800g，生后呼吸不规则，心率90次/分，全身皮肤青紫，四肢活动可，弹足底有皱眉。

<1> 、该婴儿的Apgar评分为

A、8分 B、9分 C、5分 D、6分 E、7分

<2> 、需要对该婴儿进行的处理措施最恰当的是

A、保暖 B、吸氧 C、清理呼吸道 D、面罩加压给氧 E、弹足底刺激呼吸

<3> 、该婴儿的诊断最合适的是

A、早产儿，小于胎龄儿 B、新生儿窒息，小于胎龄儿 C、新生儿窒息，早产儿

D、新生儿窒息，早产儿，小于胎龄儿 E、新生儿窒息

8、患儿，男，12岁，出生时正常，智力良好，家庭环境尚好，家长发现自幼生长慢于其他儿童，最近与同班同学相比差异更大。查体：身高130cm，体重21kg，心肺腹无异常，双睾丸较同龄人小，声音细脆。

<1> 、最可能的疾病是

A、垂体性侏儒症 B、青春期延迟 C、甲状腺功能减低 D、21-羟化酶缺乏 E、性腺发育障碍

<2> 、以下检查中最可能出现异常的是

A、葡萄糖耐量试验 B、血TSH、T3、T4测定 C、胰岛素低血糖试验 D、视力、视野检查 E、血清GH测定

9、患儿生后3天，胎龄30周，体重1300g，孕母有妊娠糖尿病，有胎膜早破30小时，有窒息史。患儿生后喂养困难、反复出现嗜睡，多汗，哭声弱，呼吸暂停，肢端苍白。

<1> 、为明确诊断，下列哪项不是患儿需要立即做的检查

A、腹部CT B、心脏超声 C、测血糖 D、颅内超声 E、脑脊液生化常规及培养

<2> 、该患儿除外其他诊断后，诊断为低血糖症，出现低血糖病因可能不正确的是

A、胎儿宫内高胰岛素血症，出生后母亲血糖供给中断所致

B、红细胞破坏致谷胱甘肽释放，刺激胰岛素浓度增加

C、早产儿肝糖原储存少

D、围生期窒息缺氧刺激肝糖原分解增加，无氧酵解使葡萄糖利用增多

E、小于胎龄儿糖原异生途径中酶活力低

<3> 、患儿是有症状性低血糖，最主要的治疗是

A、强的松1～2mg/(kg·d)口服，共3～5天

B、胰腺次全切除

C、静注10%葡萄糖，6～8mg/(kg·min)，每2小时1次，至血糖稳定

D、10%葡萄糖1.0ml/kg，按每分钟1.0ml静注，血糖稳定后改为每分钟6～8mg/(kg·min)

E、胰高血糖素0.06mg/kg肌注，4～6小时重复

三、A3/A4

1、【正确答案】 C

【答案解析】 患儿有外伤史，全身多处瘀斑瘀点，血小板低，纤维蛋白原水平低，可考虑为 DIC。

【正确答案】 A

【答案解析】 肾上腺素可以瞬间给人强大的机能提升和恐怖的爆发力，量过高超过机体可承受限度，便会使毛细孔和血管紧缩，甚至会阻塞输送血液至心脏等反效果，出现心悸、头痛、激动不安，有呕意的现象或体能障碍。

凡高血压、心脏病、糖尿病、甲亢、洋地黄中毒、心脏性哮喘、外伤性或出血性休克忌用。

【正确答案】 A

【答案解析】 结合患儿DIC的疾病史以及突然发生的意识障碍和惊厥，考虑发生颅内出血。

2、【正确答案】 A

【正确答案】 A

【正确答案】 B

【答案解析】 “尿有鼠尿臭味”怀疑苯丙酮尿症，结合该患儿发病年龄，智能落后，头发变黄，肤色变白，多动，肌痉挛等症状，考虑为苯丙酮尿症。三氯化铁试验可帮助诊断。治疗的关键是减少苯丙氨酸的摄入，主要采取低苯丙氨酸饮食。

3、【正确答案】 D

【正确答案】 B

【答案解析】 患儿以发热、肝脾淋巴结肿大、LDH显著升高为主要临床表现，骨髓未见异常，考虑实体瘤尤其是淋巴瘤最可能，确诊依据为病变部位组织活检或细胞学检查找到淋巴瘤细胞，临床治疗以联合化疗为主。

4、【正确答案】 D

【答案解析】 患儿喜欢牛奶，牛乳中含铁较少，并且患儿红细胞体积小于正常，多考虑是缺铁性贫血。

【正确答案】 A

【答案解析】 患儿每次饮完牛奶后，出现脐周痛，不宜多饮冷牛奶，因为冷牛奶会影响肠胃运动机能，引起轻度腹泻，使牛奶中的营养成分多数不能被人体吸收利用。某些蛋白质与免疫球蛋白B结合产生一种新的物质，这种物质会刺激人体内的肥大细胞和嗜碱粒细胞释放组织胺等炎症反应物质，刺激胃肠道，引起腹痛、腹胀或腹泻。

【正确答案】 E

【答案解析】 只有去除病因后，贫血可以改善，不能治标不治本。

【正确答案】 C

【答案解析】 仔细分析题干，发现患儿每天鲜牛奶喂养，常于食牛奶后诉脐周痛，大便1～2次/日，稀糊状，提示患儿可能对牛奶过敏，导致铁吸收障碍，治疗首先要去除诱因。

5、【正确答案】 E

【答案解析】 红细胞G-6-PD缺乏的筛选试验为高铁血红蛋白还原试验，特异性直接诊断方法为红细胞G-6-PD活性测定。

【正确答案】 A

【正确答案】 B

【答案解析】 红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏症是世界上最多见的红细胞酶病，本病有多种G-6-PD基因变异型，伯氨喹啉型药物性溶血性贫血或蚕豆病，感染诱发的溶血，新生儿黄疸，先天性非球形细胞性溶血性贫血等。

6、【正确答案】 A

【答案解析】 体重低于同性别同龄儿参照人群3个标准差为重度营养不良。腹泻时间超过1个月为迁延性腹泻;失水量为体重的5%～10%。精神萎靡或烦躁不安，皮肤苍白、干燥、弹性较差，眼窝和前囟明显凹陷，哭时泪少，口唇黏膜干燥，四肢稍凉，尿量明显减少为中度脱水。

【正确答案】 A

【答案解析】 营养不良患儿治疗原则是祛除病因、调整饮食，促进消化和治疗并发症。中重度营养不良患儿一旦摄入稍多便可出现消化不良、加重腹泻，饮食调整应根据实际的消化能力和病情逐渐增加，重度营养不良：热卡从40～60kcal(167.36～251.04kJ)/(kg·d)、蛋白质1.5～2g/(kg·d)、脂肪1g/(kg·d)开始，首先满足患儿基础代谢需要，以后逐渐增加，按中度营养不良同样步骤调整。

【正确答案】 B

【答案解析】 重度营养不良患儿早晨容易出现低血糖，表现出汗、肢冷、脉弱、血压下降等休克表现以及呼吸暂停，此患儿即出现低血糖后又有休克表现，需立即静脉注射葡萄糖溶液进行抢救。

7、【正确答案】 D

【答案解析】 呼吸、心率、皮肤颜色和弹足底仅有皱眉各扣1分。

【正确答案】 C

【答案解析】 该婴儿有轻度窒息，应先清理呼吸道再刺激呼吸，以防呼吸道分泌物吸入加重窒息。

【正确答案】 D

【答案解析】 Apgar评分4～7分，属于轻度窒息，小于0～3分为重度窒息。出生体重小于同胎龄第10百分位，为小于胎龄儿。

8、【正确答案】 A

【答案解析】 原发性垂体性侏儒症多见于男孩，初生时身长、体重往往正常，最初1～2年与正常小儿差别不明显，自1～2岁以后开始生长速度减慢，停滞于幼儿期身材。年龄越大落后越明显，至成年其身长也多不超过130厘米，但智力发育正常。多数患儿性腺发育不全，第二性征缺乏，至青春期男性生殖器仍小如幼童者，隐睾症颇常见，声调如童音。

【正确答案】 C

【答案解析】 患者血清中生长激素的浓度常明显降低。正常人休息状态下空腹(早餐前)血清中生长激素浓度为3ng/ml，儿童为5ng/ml，患儿常低于5ng/ml。由于其量甚微，测定不易准确。正常人于沉睡时或于进餐、运动以后血清生长激素较原来增加，故可于入睡60～90min后取血或于进餐后2h再运动10min后取血，患者往往不增加或<5ng/ml，应用胰岛素或L-精氨酸静脉滴注以产生低血糖，在正常人可促使血清生长激素有暂时性升高，而患者却无反应。

9、【正确答案】 A

【答案解析】 首先患儿出现嗜睡、多汗。呼吸暂停等相应症状，应该排除颅内是否出血、高压神经系统方面问题，血糖值，是否有低血糖(孕母有妊娠期糖尿病)，肢端苍白应该是排除是否有贫血、供血不足等心脏方面问题。不要立即做的腹部CT。后面对于鉴别诊断可以做相关检查。

【正确答案】 B

【答案解析】 早产儿：肝糖原储存主要发生在妊娠的最后3个月，因此，胎龄越小，糖原储存越少;②围生期应激：低氧、酸中毒时儿茶酚胺分泌增多，刺激肝糖原分解增加，加之无氧酵解使葡萄糖利用增多;③小于胎龄儿：除糖原储存少外，糖异生途径中的酶活力也低;④其他：如低体温、败血症和先天性心脏病等，常由于热卡摄入不足，而葡萄糖利用增加所致。Rh溶血病的患儿红细胞破坏增多致谷胱甘肽释放，刺激胰岛素浓度增加，导致低血糖症。该患儿为糖尿病母亲婴儿所致低血糖，非Rh溶血病患儿。

【正确答案】 D

【答案解析】 由于不能确定引起脑损伤的低血糖阈值，因此不管有无症状，低血糖者均应及时治疗。

1.无症状低血糖口服或鼻饲10%葡萄糖，每次2～6ml，每2小时1次，直至血糖稳定，如血糖不升，改为静注10%葡萄糖6～8mg/(kg·min)，4～6小时后根据血糖测定结果调节输注速率，血糖稳定24小时后停用。

2.有症状低血糖给予10%葡萄糖1.0ml/kg(100mg/kg)按每分钟1.0ml静注;血糖稳定后改为每分钟6～8mg/(kg·min)。每4～6小时监测血糖1次，根据血糖测定结果调节输注速率，正常24小时后逐渐减慢滴注速率，48～72小时停用。极低体重儿对糖耐受性差，每分钟输注量不宜>8mg/kg，否则易致高血糖症。

3.持续或反复低血糖葡萄糖输注速度可提高到12～16mg/(kg·min)，急症情况下加用胰高血糖素0.02mg/kg(不超过1mg〕肌注，4～6小时可重复，或10μg/(kg·d)静脉维持;亦可每日加用氢化可的松5mg/kg，静注，每12小时1次;或强的松1～2mg/(kg·d)口服，共3～5天。高胰岛素血症可用二氮嗪，每天10～25mg/kg，分3次口服。胰岛细胞增生症需做胰腺次全切除。先天性代谢缺陷患儿应给予特殊饮食疗法。

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