2019年卫生职称考试内科主治医师专业考点4

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急性白血病

FAB分型

ALL分为三个亚型

(1)L1型：以小细胞为主，大小一致。

(2)L2型：以大细胞为主，大小不一。

(3)L3型：以大细胞为主，大小均一，胞浆内有许多空泡。

ANLL分为八个亚型

(1)M0(急性髓细胞白血病微分化型)

(2)M1(急性粒细胞白血病未分化型)

(3)M2(急性粒细胞白血病部分分化型)

(4)M3(急性早幼粒细胞白血病)：骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，≥30%。

(5)M4(急性粒-单核细胞白血病)：骨髓原始细胞在非红系细胞中>30%，各阶段粒细胞占30%～80%，单核细胞>20%。

(6)M5(急性单核细胞白血病)：骨髓中各阶段单核细胞在非红系细胞中≥80%，原单核细胞≥80%为M5a，<80%为M5b。

(7)M6(急性红白血病)：骨髓中非红系细胞中原始细胞≥30%，幼红细胞≥50%。

(8)M7(急性巨核细胞白血病)：骨髓中原始巨核细≥30%。

MICM分型

细胞形态学(M)、免疫学(I)、细胞遗传学(C)、分子遗传学(M)相结合的分型。

1.M，即FAB分型

2.I，根据白血病细胞表面免疫学标志进行的分型

3.C，白血病常伴有染色体改变

4.M，染色体改变引起基因特异变化

类型染色体改变基因改变

M2t(8;21)(q22;q22)AML1/ETO

M3t(15;17)(q22;q21)PML/RARa

M4EOInv/del(16)(q22)CBFβ/MYH11

M5T/del(11)(q23)MLL/ENL

L3(B-ALL)t(8;14)(q24;q32)MYC与IgH并列

ALL(5%～20%)t(9;22)(q34;q11)Bcr/abl，m-bcr/abl

临床表现

起病急缓不一，急者常以高热、感染、出血为主要表现，缓慢者以贫血、皮肤紫癜、拔牙后出血起病。

1.贫血：常为首发表现，进行性加重。

2.发热：白血病本身虽然可以发热，但是较高发热往往提示有继发感染。

3.出血：M3易并发DIC而出现全身广泛性出血。颅内出血是常见死亡原因。

4.器官和组织浸润：

最具特征性的体征——胸骨中下段压痛

淋巴结和肝脾大、睾丸浸润多见于ALL

中枢神经系统白血病（CNS-L）多见于ALL

粒细胞肉瘤（绿色瘤）常见于粒细胞白血病

齿龈和皮肤浸润以M4和M5多见

实验室检查

血象：白细胞可升高、正常或降低。超过100×109/L，称为高白细胞性白血病;有的白细胞计数正常或减少，低者可低于1.0×109/L，称为白细胞不增多性白血病。外周血分类幼稚细胞增多。常伴有不同程度的正常细胞性贫血和血小板减少。

骨髓象：

骨髓增生活跃或极度活跃，原始细胞占非红系细胞≥30%，可出现裂孔现象。少数患者呈低增生性白血病。白血病性原始细胞常有形态异常，Auer小体见于ANLL。

细胞化学染色在分型中的意义

(1)过氧化物酶(POX)：AML(+～+++)，ALL(-)，急性单核细胞白血病(-～+)。

(2)糖原(PAS)反应：AML(-)或(+);ALL(+);急性单核细胞白血病(M5)(-)或(+)。

(3)非特异性酯酶(NSE)：AML(-)或(+)，不被NaF抑制。M5(+)，被NaF抑制。

治疗

1.一般治疗：防治感染、纠正贫血、控制出血。

2.化疗原则：早期、联合、足量、分阶段(诱导缓解、巩固强化、维持治疗)。

完全缓解(CR)指白血病症状、体征消失，血象和骨髓象基本正常。其标准是：①骨髓象：原始细胞≤5%，红系、巨核系正常;②血象：Hb≥100g/L(男性)，或≥90g/L(女性和儿童)，WBC正常，中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，Plt≥100×109/L，外周血白细胞分类中无白血病细胞;③相关的症状及体征消失。

3.常用化疗方案

(1) ALL：VP（长春新碱、泼尼松），VDP（VP+柔红霉素）或VDLP（VDP+左旋门冬酰胺酶）。

(2)ANLL：标准诱导缓解方案为DA（柔红霉素+阿糖胞苷），此外还有HA（三尖杉酯碱+阿糖胞苷）。M3（APL）使用全反式维甲酸和（或）砷剂治疗。

4.中枢神经系统白血病：甲氨蝶呤鞘内注射。

5.异基因骨髓移植

骨髓抑制指征

异基因骨髓抑制适应症：第1次完全缓解期，有HLA相合供者的成人ALL，高危型儿童ALL，除M3之外的ANLL。病人年龄50岁以下，如无核实供髓者可选择自体骨髓移植或自体外周血干细胞移植。

药物副作用

长春新碱——末梢神经炎

左旋门冬酰胺酶——肝功能损害、胰腺炎

柔红霉素——心脏毒性

环磷酰胺——出血性膀胱炎

M3——早幼粒——DIC——POX(+)——全反式维甲酸

M5——单核——牙龈——NSE(+)，被NaF抑制——DA/HA

ALL——淋巴结——Auer小体(-)、PAS(+)——VP

ALL——中枢——甲氨蝶

【例题】

女，36岁，发热、面色苍白伴牙龈出血一周入院。入院次日起出现皮肤多处片状瘀斑、血尿。血红蛋白80g/L，白细胞200×109/L。血小板50×109/L，血浆纤维蛋白原0.8g/L，3P试验阳性。骨髓检查：有核细胞增生极度活跃，细胞质颗粒粗大的早幼粒细胞占85%。

1.患者出血的首要原因是

A.DIC

B.血小板减少

C.血小板减少伴功能异常

D.凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏

E.异常早幼粒细胞浸润血管壁

『正确答案』A

2.首选的治疗方案应为

A.小剂量阿糖胞苷

B.柔红霉素加阿糖胞苷

C.DA方案+小剂量肝素

D.高三尖杉酯碱加阿糖胞苷

E.全反式维甲酸+肝素

『正确答案』E

【例题】女性，22岁，头昏乏力，鼻出血伴牙龈出血1周，Hb82 g/L，WBC45×109/L，血小板25×109/L，骨髓增生极度活跃，早幼粒细胞40%，POX强阳性，NAP阴性，非特异性酯酶呈阴性反应，不被NAF抑制，确诊急性非淋巴细胞白血病，其FAB分型是

A.M2

B.M1 C.M4

D.M3 E.M5

『正确答案』D

【例题】女性，28岁，发热咽痛鼻出血15天，胸骨压痛明显，右下肢皮肤可触及3㎝×3㎝大小肿块，质硬，血红蛋白60g/L，白细胞2×109/L，血小板20×109/L，骨髓增生极度活跃，原始细胞80%部分胞浆中可见Auer小体，POX染色弱阳性，非特异性酯酶染色阳性，能被NAF抑制。

该患者的诊断是

A.急性粒细胞白血病

B.急件早幼粒细胞白血病

C.急性单核细胞白血病

D.急性红白血病

E.急性淋巴细胞白血病

『正确答案』C

【例题】男性，28岁，发热，牙龈出血，皮肤瘀斑5天，胸骨压痛明显，肝脾肋下触及，血红蛋白70g/L，白细胞50×109/L，血小板20×109/L，骨髓：原始细胞0.90， POX(-)，PAS阳性呈粗颗粒状，非特异性酯酶阴性，血清溶菌酶正常。

该患者的诊断为

A.急性粒细胞白细胞

B.急性早幼粒细胞白血病

C.急性单核细胞白血病

D.急性淋巴细胞白血病

E.急性红白血病

『正确答案』D

【例题】女性，32岁，贫血出血感染，全血细胞减少，外周血未见幼稚细胞，为鉴别白血病与再生障碍性贫血，应检查

A.肝脾淋巴结有否肿大

B.网织红细胞多少

C.骨髓增生程度及原始细胞多少

D.皮肤粘膜有无浸润

E.巨核细胞多少

『正确答案』C

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