2018年护士资格考试外科护理考点9

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外科考点：胸腔闭式引流术病人标准护理

胸腔闭式引流术是将一根引流管置于胸膜腔内，连接一个密闭式的引流装置，其目的是引流胸膜腔内的积气、积液，适应于气胸、血胸、脓胸及各种开胸手术的引流。常见护理问题包括：①疼痛;②清理呼吸道低效;③有感染的危险;④有引流不畅的可能;⑤潜在并发症——开放性气胸。

一、疼痛

相关因素：

1　胸壁伤口。

2　引流管放置的位置。

主要表现：

1　病人诉引流管处伤口疼痛，咳嗽及深呼吸时加剧。

2　呼吸浅快。

3　病人不愿咳嗽排痰，听诊双肺可闻及痰鸣音。

护理目标：病人疼痛得到缓解和消失。

护理措施：

1　告诉病人有关密闭式引流的知识，使之了解置管的重要性，并能很好地配合医护人员。

2　病人咳嗽排痰时轻提引流管，防止摆动导致疼痛。

3　保持引流通畅，及时提供医师拔管指征，以尽早拔管。

4　遵医嘱使用镇痛剂或在排痰前给予止痛药物。

重点评价：

1　病人疼痛的程度、时间及性质。

2　控制疼痛的措施有效与否。

二、清理呼吸道低效

相关因素：

1　胸腔闭式引流插管，不利咳痰。

2　因疼痛而不愿咳痰。

主要表现：

1　呼吸浅快。

2　喉头可闻及痰鸣音。

3　可出现紫绀、低氧血症和高碳酸血症，甚至可致窒息。

护理目标：

1　教会并协助病人排痰。

2　呼吸道通畅，听诊无痰鸣音。

护理措施：

1　协助病人咳嗽排痰，可扶坐起拍背，咳痰时协助轻提引流管，以免管道摩擦引起疼痛，致咳痰无效。

2　给予雾化吸入，稀释痰液。

3　病人咳嗽排痰前适当给予止痛剂，使疼痛减轻，增加咳痰的效果。

4　每班仔细听肺呼吸音，发现异常，及时处理。

5　必要时鼻导管吸痰和支气管纤维镜下吸痰。

重点评价：

1　双肺听诊是否清晰。

2　病人是否能正确掌握咳嗽排痰的方法。

3　病人是否了解咳嗽排痰的重要性。

三、有感染的危险

相关因素：

1　与胸壁切口有关。

2　引流装置消毒不严。

3　病人家属无菌知识缺乏，与护士向其家属交待不清有关。

主要表现：病人可有发热，白细胞数增高，插管周围红肿，引流管内可有脓性液体流出。

护理目标：

1　无因引流装置处理不当而发生的逆行性感染。

2　插管局部无感染发生。

护理措施：

1　向家属传授引流装置的管理知识，如不要自行将引流管与引流瓶分开，不要自行更换引流瓶中液体，引流瓶是无菌瓶，不可用生水冲洗等等。

2　插管周围保持干燥，勤换药。

3　更换引流瓶时严格无菌操作。

4　注意观察插管局部皮肤，有无红、肿、疼痛加剧。

5　观察和记录引流液量和颜色。

重点评价：

1　引流液性质有否异常。

2　引流管周围皮肤有无红、肿、热、痛等感染征象。

四、有引流不畅的可能

相关因素：

1　密闭式引流管脱出。

2　引流管口堵塞。

3　引流管位置放置不当或粗细不适当。

主要表现：引流管水柱波动微弱，挤压有阻力感，引流液体突然减少，患侧呼吸音明显减弱等。

护理目标：保证胸腔引流的有效功能。

护理措施：

1　观察引流情况，每2小时1次，将插管与皮肤接触处做好标记，观察是否有引流管脱出。

2　每2小时挤压胸腔引流管1次，方法是捏紧引流管的远端，向胸腔的方向挤压，再轻轻慢慢地松开捏紧的引流管，以免发生倒吸引流瓶中液体。

3　发现有引流液突然减少，要查找原因，将引流管的位置进行调整，或嘱病人变换体位，确定引流管是否通畅。

4　仔细听双肺呼吸音，将两侧进行对照，发现患者呼吸音极低，应及时查找原因对症处理。

5　必要时遵医嘱带管照胸片，确定插管位置是否正常，有无胸膜腔积液。

重点评价：

1　复查胸片了解是否有引流液潴留。

2　病人自觉症状是否与引流不畅有关。

五、潜在并发症——开放性气胸

相关因素：

1　密闭式引流管脱出，胸膜腔与外界相通。

2　水封瓶内水太少，长管与外界相通。

主要表现：

1　进行性呼吸困难。

2　皮下广泛气肿，插管周围可扪及捻发感。

3　患侧呼吸音减弱。

护理目标：

1　病人及家属能了解胸腔闭式引流的护理要求。

2　无因引流装置管理不当所致的气胸发生。

护理措施：

1　向病人及家属交待引流装置的重要性及发生意外紧急处理的方法。

2　妥善固定处理好引流装置的各个接口，引流瓶中长管必须浸入水中2cm以上。

3　观察胸腔闭式引流情况，每2小时1次，及时发现并处理意外情况。

4　注意插管周围皮下有无气肿、捻发感。

5　听诊双肺呼吸音，及时发现和了解双肺呼吸音不对称的原因，并采取相应措施。

6　发现有引流管脱出，应立即通知医师，并用凡士林纱布覆盖，用纱布棉垫封闭引流管口，并且严密观察，对症处理。

重点评价：

1　引流装置是否处于密闭状态，各接口及引流瓶中液体是否符合要求。

2　病人呼吸困难的程度，有否得到改善。

3　皮下气肿、捻发感减轻或消失与否。

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