2020年卫生资格考试外科护理考前必看知识点4

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水和钠代谢紊乱的护理

考点一 高渗性脱水

1.病因

(1)水分摄入不足:长期禁食、上消化道梗阻、昏迷未补充液体，高温下劳动饮水不足等。

(2)水分排出过多:呼吸深快、高热、大量应用渗透性利尿剂。

2.病理生理

患者体液丧失以水分为主，钠盐损失较少，导致细胞外液渗透压增高。由于细胞内液渗透压较低，细胞内的水分向细胞外液渗出，引起细胞内脱水，体液渗透压升高，通过渗透压感受器的反射使抗利尿激素(ADH)分泌增加，使肾小管重吸收水分增加，导致尿少、尿比重增高。

3.临床表现

轻度脱水主要以口渴为特点，可伴有少尿，也可除口渴外，无其他临床症状，水分丧失量约为体重的2%-4%。中度脱水口渴更加明显，黏膜干燥，皮肤弹性下降，眼窝凹陷，尿更少，尿比重高，水分丧失量约为体重的4%-6%。重度脱水出现高热，出现神经精神症状，如烦躁不安、躁动、幻觉、昏迷、惊厥等。

4.辅助检查

实验室检查，血清钠高于145mmol/L有诊断意义。血红蛋白量、血细胞比容可升高;尿比重高。

5.治疗要点

去除病因，尽量饮水，不能饮水者静注5%葡萄糖液。

考点二 低渗性脱水

1.病因

频繁呕吐、严重腹泻、长期胃肠减压、肠瘘或大面积烧伤、创面大量渗液等因素丧失体液。同时饮入大量水或静脉输入葡萄糖溶液未补充电解质者。导致细胞外液稀释，血清钠降低称为低渗性脱水。

2.病理生理

低渗性脱水是失钠多于失水，脱水早期，由于细胞外液渗透压降低，抗利尿激素分泌减少，肾小管对水的重吸收减少，故尿量并不减少，甚至反而増多，这样更增加了细胞外液的丢失。后期因血容量降低，醛固酮和抗利尿激素分泌均增加，导致尿量减少。

3.临床表现

低渗性脱水分为轻、中、重3度，患者均无口渴。早期轻度脱水，血清钠在135 mmol/L以下时，乏力、头晕、手足麻木、无口渴，大约失盐0.5g/kg。中度脱水，血清钠在130mol/L以下，失盐0.5~0.75g/kg，出现周围循环衰竭，特点是脉搏细弱，站立性昏倒，血压下降，恶心、呕吐，尿少、尿比重低。重度脱水，血清钠在120mmol/L以下，除上述表现加重外，出现神经精神症状，如抽搐、昏迷、休克等。

4.辅助检查

血清钠低于135mmol/L。尿比重低于1.010。尿钠、氯明显减少。

5.治疗要点

积极治疗原发疾病。轻者静脉补充等渗盐水即可纠正，重度缺钠者先静脉输注等渗盐水，后输胶体溶液，再给高渗盐水(3%~5%氯化钠溶液)200-300ml，以进一步恢复细胞外液量和渗透压。

考点三 等渗性脱水

1.病因

急性腹膜炎、急性肠梗阻和大量呕吐及大面积烧伤等外科疾病最为常见，是外科患者最易发生的一种脱水类型。

2.病理生理

等渗性脱水时，水和钠成比例丧失，细胞外液渗透压无明显变化。

3.临床表现

既有脱水症状，又有缺钠症状、表现有口渴、尿少、头昏、皮肤弹性差、黏膜干燥和血压下降等。血清钠大致在正常范围。

4.治疗要点

消除原发病因，用等渗盐水和平衡液补充血容量，还应补充日需要水量2000ml和氯化钠4.5g.盐水与葡萄糖交替输入。

考点四 水过多和水中毒

水排出障碍或摄水过多引起大量水存于体内为水过多;当大量水进入细胞内，导致细胞内水过多称水中毒。

1.病因

水中毒的主要病因常见于抗利尿激素增多、肾功能不全、摄入水分过多等。

(1)水排出障碍:见于肾衰竭。

(2)水摄入量过多:有过多的静脉输液。

(3)抗利尿激素分泌过多:常见于休克、右心衰竭、肾病综合征、抗利尿激素分泌失调综合征等。

2.病理生理

大量水潴留体内，细胞外液骤增，血清钠浓度被稀释而降低，渗透压下降，细胞外液向细胞内转移、细胞水肿，出现水中毒。同时，细胞外液增加抑制醛固酮分泌，使肾脏远曲小管和肾小球对钠重吸收减少，尿钠增加，使血钠下降，细胞外液渗透压进一步下降。

3.临床表现

水过多，首先引起细胞外液水多、钠低，出现低渗。当水进入细胞内，引起细胞水肿、低渗，导致细胞代谢障碍。

(1)急性水中毒:发病急骤，主要是脑水肿，引起颅内压增高，表现为头痛、呕吐、躁动、昏迷等神经、精神症状。

(2)慢性水中毒:往往被原发病的表现所掩盖，可出现软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡、泪液和口水增多、体重明显增加等。

4.辅助检查

实验室检查可发现血液稀释，红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容和血浆蛋白量均降低，血浆渗透压下降，平均红细胞体积增大等。

5.治疗要点

治疗原发病;限制水的入量;应用脱水利尿药，可减轻脑细胞水肿和加速水的排出。

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