2020年卫生资格考试外壳主治医师知识点5

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肠梗阻的临床表现和诊断

1.症状 各型肠梗阻症状各异，但痛、吐、胀、闭为共同的表现。

(1)腹痛：机械性肠梗阻表现为阵发性绞痛，伴有肠鸣、腹部"气块"在腹中窜动。腹痛间歇期缩短或剧烈持续性腹痛提示绞窄性肠梗阻。麻痹性肠梗阻为胀痛。

(2)呕吐：早期呕吐为反射性，吐出物为食物或胃液，进食即吐。呕吐频繁与吐出物性质随梗阻部位高低而有所不同。梗阻部位愈高，呕吐出现愈早、愈频，吐出物为胃十二指肠内容;低位梗阻时呕吐出现迟、次数少、吐出物可为粪性。结直肠梗阻很晚才出现呕吐，肠管血运障碍吐出物呈棕褐色或血性，麻痹性肠梗阻呈溢出性呕吐。

(3)腹胀：程度与梗阻部位有关。高位肠梗阻腹胀不明显，低位及麻痹性肠梗阻全腹性腹胀显著。结肠闭袢性肠梗阻则腹周膨胀显著。

(4)停止排便排气：完全性肠梗阻患者多不再排便排气，但早期或高位肠梗阻可有残存粪便和气体排出。

2.体检 机械性与麻痹性肠梗阻体征不同。机械性肠梗阻可见肠型、逆蠕动波;肠扭转时腹胀多不均匀;麻痹性肠梗阻腹胀均匀。单纯性肠梗阻轻压痛，绞窄性则有固定压痛和腹膜刺激性，可触及肿块。绞窄性肠梗阻时，移动性浊音可阳性。机械性肠梗阻可有肠鸣音亢进、气过水音或金属音。麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失。直肠指检可发现直肠肿瘤及肠内、肠壁或肠外肿块。

3.实验室检查 包括血、尿常规、血气分析和血生化。单纯性肠梗阻早期变化不明显。病情发展，可有血液浓缩、白细胞计数和中性粒细胞比例增高(绞窄性肠梗阻)，水、电解质酸碱平衡失调。呕吐物和大便作潜血实验，阳性者考虑肠管有血运障碍。

4.X线检查 立位或侧卧位透视或平片，肠梗阻发生4～6小时可见多数液气平面。空肠黏膜环状皱襞可显示鱼肋骨刺状，而回肠黏膜无此征象，结肠显示有结肠袋形。疑有肠套叠、乙状结肠扭转、结肠肿瘤时应作钡灌肠造影以协助确诊。

肠梗阻的病理生理变化

1.肠管局部病理和病理生理变化

各类肠梗阻发生变化不完全一致，轻重各异，主要有肠膨胀，严重时肠绞窄坏死、穿孔。急性单纯性机械性完全性肠梗阻，在梗阻部位以上肠蠕动增强，液体、气体聚集，肠管扩张、膨胀，可使肠管血运发生障碍，有血性渗出物。绞窄、穿孔，多发生在梗阻部位，并形成急性腹膜炎。梗阻部位以下肠管空虚。麻痹性肠梗阻，全肠管扩张。慢性肠梗阻多为不完全性梗阻，肠壁可代偿性肥厚。

2.全身病理生理变化

(1)体液、电解质丢失和酸碱平衡紊乱：正常人消化道每日有约8000ml分泌液，正常时绝大部分被再吸收，仅100～200ml随粪便排出。肠梗阻后，因不能进食、呕吐，液体及电解质大量丢失，高位肠梗阻为甚;低位梗阻时，肠液不能被吸收而潴留肠腔内，等于丢失;肠管过度膨胀，肠壁水肿，使血浆向肠壁、肠腔、腹腔渗出;如肠绞窄存在更丢失大量血液;上述均导致不同程度血容量减少、浓缩、酸碱平衡失调，表现为脱水、休克、代谢性酸中毒或低氯低钾性碱中毒等。

(2)感染和中毒：梗阻肠管内细菌大量繁殖，肠壁血运障碍时，细菌和霉素从肠内移位至腹腔，引起严重腹膜炎和全身中毒症状。

(3)休克：体液丢失、电解质丢失、酸碱平衡紊乱、感染、中毒可引起休克。肠绞窄、坏死、穿孔和感染时，可致肾衰竭，呼吸、循环衰竭，死亡。

(4)呼吸功能障碍：腹胀使膈上升影响呼吸并妨碍下腔静脉回流，至循环、呼吸障碍。

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